谷廣明

（江蘇省徐州市沛縣大屯煤電公司徐莊礦，江蘇 徐州 221600）

一、我國醫(yī)療保險的概述

（一）定義和歷史

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)以保險的方法為居民解決防病治病的問題而籌集、分配、使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保險事業(yè)的重要運行機制，是構成社會保險制度的先進制度，目前大部分發(fā)達國家和發(fā)展中國家都使用該種衛(wèi)生費用管理模式。1988年，我國政府對機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，我國政府頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

（二）特征

1.非市場性特征

對于醫(yī)療資源，國家用計劃的手段進行高度集中管理，以單一的行政手段把醫(yī)療資源進行生產(chǎn)、交換、分配、消費，每一個環(huán)節(jié)都實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經(jīng)濟的所有權、經(jīng)營權、使用權整體合一。醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配與消費行為由于國家統(tǒng)一負責，這也意味著誰都可以不負責，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏約束，使藥品、醫(yī)療衛(wèi)生資源畸型消費，這種平均主義的形式形成巨大的醫(yī)療浪費。

2.差異性特征

醫(yī)療保險制度按居民的不同身份分為公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療等不同的制度。它們的資金來源渠道不同，享受對象不同、范圍不同，這種不同制度，帶來極大的差異，它強化了居民身份界限，阻礙人力資源的配置與合理流動。在不同的制度里，享受的保險與保健程度不同；而在同一個制度里，由于平均主義使浪費非常嚴重。

3.醫(yī)療保險二元結構

每種醫(yī)療制度的資金來源渠道不同，公費醫(yī)療由于是國家財政包攬，個人不需要支付費用，勞保醫(yī)療由于企業(yè)與個人共同負責，局限性大。這體現(xiàn)我國二元經(jīng)濟結構特色，體現(xiàn)我國社會結構特點與經(jīng)濟發(fā)展水平。

二、我國企業(yè)醫(yī)療保險機制存在的問題

（一）經(jīng)濟投入帶來的問題

1.“統(tǒng)賬結合”帶來的問題

對個人賬戶約束的問題，我國企業(yè)醫(yī)療保險還在建設階段，企業(yè)醫(yī)療改革的覆蓋面不大，因此常常有未參保的人員冒充參保人員的醫(yī)療人員。由于退休人員醫(yī)療個人賬戶比在職職工高，在進行統(tǒng)籌以前需要自付的費用與個人支付比例比在職職工低，因此老年人的醫(yī)療賬戶常常被冒充。對個人賬戶積累的問題，由于管理個人賬戶的工作量極大，因此一些醫(yī)保經(jīng)辦機構對個人賬戶沒有做好有效的監(jiān)督、審核，甚至有些機構完全不管。對個人賬戶互濟的問題，在現(xiàn)行的醫(yī)保制度中，規(guī)定個人賬戶與統(tǒng)籌基金在財政上進行分賬核算，這就等于醫(yī)療保險基金分為兩個完全獨立的運營系統(tǒng)，沒有互濟性。

2.醫(yī)療費用效率低下

企業(yè)醫(yī)療保險制度實行以來，衛(wèi)生費用大幅度增長。據(jù)2011年統(tǒng)計，全國醫(yī)藥衛(wèi)生費用規(guī)模已經(jīng)達到24000億元，比2010年凈增4000億，但是資金運用的效率卻非常低下。

3.個人醫(yī)療負擔重

衛(wèi)生總費用包含政府預算衛(wèi)生、社會衛(wèi)生、個人衛(wèi)生支出共同構成。隨著醫(yī)療改革深入，醫(yī)療總費用每年增多，個人衛(wèi)生支出比例上升極快，而政府預算投入?yún)s逐年下降。統(tǒng)過資料統(tǒng)計，政府每年對公立醫(yī)院的投入不到公立醫(yī)院收入的10%，醫(yī)院要自負盈虧，卻要承擔國家醫(yī)療救助任務，沉重的負擔讓醫(yī)院表現(xiàn)出趨利性。人們通過切身體會感覺到醫(yī)療負擔非常重，覺得企業(yè)醫(yī)療保險制度并不能解決自己“看病難”的問題，于是小病小痛寧可自己扛過去，盡量不要上醫(yī)院。

4.企業(yè)繳費難

在經(jīng)濟體制轉型的時期，國有企業(yè)面臨負擔重，經(jīng)濟效益差的問題，部分企業(yè)沒有資金繳納醫(yī)療資金費用。

（二）體制陳舊帶來的原因

1.醫(yī)療保險覆蓋面積小

雖然根據(jù)國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計，我國參加各種醫(yī)療保險的人數(shù)每年都在增加。比如2011年，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險參加人數(shù)為47292人，比2008年增長49%，新農(nóng)合參保率從2008年的91.5%提升到2011年的97.5%，總體來看我國醫(yī)療保險覆蓋面積正逐年遞增。但是由于種種原因，醫(yī)療保險的覆蓋面積仍然不夠大，特別是與發(fā)達國家相比還有很大差距。

2.沒有初級醫(yī)療衛(wèi)生服務

我國初級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構非常不健全，像社區(qū)衛(wèi)生服務中心不僅醫(yī)務人員缺乏，而且常常缺少必要的藥物，民眾即使到社區(qū)服務中心去治病也常常得不到有效的醫(yī)療，久而久之，人們習慣生了病直接去大醫(yī)院，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的存在成為雞肋。

3.醫(yī)藥衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險體制不匹配

由于我國由計劃經(jīng)濟轉型為市場經(jīng)濟，國有醫(yī)療必須自負盈虧，所以醫(yī)院常常給患者開大處方、昂貴藥，又由于醫(yī)療信息不對稱，患者常常接受醫(yī)院無關的檢查與治療，醫(yī)療對患者進行多收費、亂收費，使藥品價格虛高，這使企業(yè)醫(yī)療保險帶來更多問題。

（三）社會結構的原因

1.人口老齡化

我國人口結構已經(jīng)呈現(xiàn)老齡化趨勢，勞動力不夠，醫(yī)務人員基金面臨具大短缺。

2.法制不健全

目前，我國的醫(yī)療保險法律屬于行政法規(guī)，立法層次低，沒有足夠的強制性、權威性，這很難滿足日后醫(yī)療保險的發(fā)展要求，由于沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律，因此，醫(yī)療保費的征繳、支付、統(tǒng)籌、管理都存在很多法律漏洞。

三、建立企業(yè)醫(yī)療保險機制的必要性

（一）國有企業(yè)改革的需要

由于我國由于傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟轉為市場經(jīng)濟，絕大多數(shù)企業(yè)都建立現(xiàn)代的企業(yè)制度，這使國有企業(yè)人員過多、下崗分流多、減員效應多，這是國有企業(yè)不能不面對的一個難提。要做好企業(yè)改革，就是要減輕企業(yè)職工的負擔，給下崗分流職工提供基本醫(yī)療保險是減輕分流人員負擔的方法。擴大現(xiàn)有職工的醫(yī)療保險范圍，保障所有職工的基本醫(yī)療服務，才能讓職工專心就業(yè)，使國有企業(yè)改革順利進行。

（二）社會主義經(jīng)濟體制的要求

要建立市場經(jīng)濟運行體制，就需要解放生產(chǎn)力，做好養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險是解放生產(chǎn)力的重要途徑之一，只有保證企業(yè)職工老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、失業(yè)有救濟，社會主義市場經(jīng)濟體制才有有序的進行，而我國企業(yè)醫(yī)療保險制度改革嚴重滯后，目前無法健立健全的社會保障體系。

（三）提高職工健康水平的方法

建立市場經(jīng)濟體制、實行改革開放最終目的是改善人民的生活水平，要在原有經(jīng)濟的基礎上，讓人民過上小康生活，達到更高的生活水平，其中一個關鍵環(huán)節(jié)，就是要保障人民有健康的生活，改善醫(yī)療環(huán)境與條件。而目前企業(yè)醫(yī)療保險制度不能滿足企業(yè)單位職工的醫(yī)療服務要求，因此，要進行改革企業(yè)醫(yī)療制度，才能使人民能過上健康的生活，讓人民身與心都感到有醫(yī)療的保障。

四、建立企業(yè)醫(yī)療保險機制的思考

（一）從經(jīng)濟投入上調整

1.增加個人繳費比率

根據(jù)相關統(tǒng)計可以看到，企業(yè)職工應當承擔總基金費用的50%，這使企業(yè)繳納費用下降，減輕企業(yè)負擔，同時企業(yè)職工也樹立節(jié)約的意識。

2.建立開放式賬戶

可以將傳統(tǒng)的封閉式賬戶進行改革，比如個人賬戶積累的費用計算利息，讓參保人員愿意主動繳納個人賬戶費用、愿意積累賬戶基金，使賬戶基金能有效積累。

3.調整支出結構

要將經(jīng)營困難的企業(yè)，或者沒有經(jīng)營能力的企業(yè)采取精減、拍賣、出租的方法填補到醫(yī)療保險基金中，使醫(yī)療保險基金會能得到保障，同時這也可以提高國有企業(yè)的競爭力，優(yōu)化國家企業(yè)的資產(chǎn)結構。

（二）深化醫(yī)保改革

1.健全醫(yī)療保險制度

要健全醫(yī)療保險制度，就要從醫(yī)療法改革中存在的問題著手，尋找問題然后找到解決問題的辦法，可以從以下幾個方面著手：

第一，擴大保險面積。繳費水平要多層次的建立，通過服務面擴大，讓自由職業(yè)等靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保。用一系列優(yōu)惠政策引導非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員參加醫(yī)保；降低醫(yī)務人員的繳納費用，做好跟蹤服務，讓流動人口也能享受到醫(yī)療保險的待遇。

第二，建立醫(yī)療保險機構。在醫(yī)療保險制度中，群眾普遍認為看病難，醫(yī)院有醫(yī)療資源的優(yōu)勢，醫(yī)療解釋也不透明，因此要通過第三方的機構，這也要當作醫(yī)療保險服務范圍中的一部分。同時，它可以改變事后按服務項目報銷的作法，通過與醫(yī)療機構訂立契約，部分病種進行預付的方法，讓醫(yī)院為患者提供優(yōu)質的服務。

第三，落實社區(qū)醫(yī)療服務。要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構要加入定點醫(yī)院中來，讓群眾能用醫(yī)?？ńY算費用。對社區(qū)的服務機構要高度重視，政府部門需要投入必要的資金、醫(yī)護人員、更換落后的設備，使社區(qū)醫(yī)療服務能真正起到實用的效果。只有讓社區(qū)服務中心有足夠的醫(yī)療條件，群眾才會意識到，小病痛找社區(qū)醫(yī)療服務中心即可，沒有必要浪費資金去大醫(yī)院。

第四，建立健全醫(yī)保制度。要將醫(yī)療保險建設提高到立法的層次中，而不僅僅表現(xiàn)在地方性法規(guī)上，只有建全全國性的醫(yī)療保險法制建設才能使企業(yè)醫(yī)療保險制度順序進行。同時這也要求醫(yī)療保險形成一個完整的體系，只有健全醫(yī)療保險體系，制定的法律才能得到實現(xiàn)。

（三）杜絕藥物價格虛高

要對醫(yī)院實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，杜絕醫(yī)療行為與藥品營銷行為掛鉤。要讓醫(yī)生專心治病，合理用藥，政府要對公立醫(yī)院與其它非盈利醫(yī)療機構加大補貼力度，讓醫(yī)院改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，同時要提高醫(yī)療服務的費用，讓醫(yī)務人員的工作積極性提高、服務質量提高。藥品虛高是目前重要的問題，可以用以下方法解決：

1.加強藥物價格審定

藥品的價格要由于相關部門制定，其它部門不能制定、更改藥品的價格。對藥品價格的修改要增加流動性與及時性，比如要了解企業(yè)與醫(yī)院、藥店對藥品價格的執(zhí)行情況，了解企業(yè)目前的出廠價、批發(fā)價，再進行合理的審價，可以2年重新審定一次，單獨定價的藥品要了解相關的主管部門的執(zhí)行情況與藥物廠家的財政情況。

2.減少流通環(huán)節(jié)

可以用招標采購的辦法減少藥品流通環(huán)節(jié)，通過政府建立專門的采購中心，統(tǒng)一管理、提高藥品透明度，或者由于藥品生產(chǎn)廠家直接代理經(jīng)銷，讓藥品價格虛高的問題真正解決。

（四）呼吁社會共同支持

1.繳費層面拓寬

加強醫(yī)保宣傳工作，要組織專門人員定期在基層宣傳醫(yī)保政策，吸引更多的參保。要求參保的單位一定要及時繳納費用，這要制定強制性的法律法規(guī)，要讓私營、外企、自由工作人員加入?yún)⒈Ｐ辛兄小?/p>

2.發(fā)行醫(yī)療保險債券

用發(fā)行專門的醫(yī)療保險債券的方法能對醫(yī)療基金作一定程度的彌補，同時可以拉動內需。

3.發(fā)行醫(yī)療保險彩票

通過彩票的形式也能讓群眾積極參與醫(yī)保活動中，使醫(yī)療保險基金得到一定程度的彌補。

[1]楊晨，張力文.完善我國醫(yī)療保險制度的探討[J].中外醫(yī)療，2012(10).

[2]董曙輝.關于大病保險籌資與保障范圍的思考[J].中國醫(yī)療保險，2013(04).

[3]錢錫紅.退休職工養(yǎng)老保險滿意度影響因素研究[J].保險研究，2013(03).

[4]戴冰祎.建立醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，加強醫(yī)保誠信監(jiān)管[J].天津社會保險，2013(02).