李化光，劉 華，胡振順，楊新明

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院生命科學(xué)研究中心，河北 張家口 075000 3.河北北方學(xué)院2009級(jí)碩士研究生，河北 張家口 075000）

壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍［1］。壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者最常見的并發(fā)癥，病人一旦發(fā)生壓瘡，不但增加痛苦，影響原發(fā)病的治療，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用，Ⅳ期壓瘡常規(guī)護(hù)理困難。我們收治一名因腦梗死而臥床兩年患者，并發(fā)Ⅳ期足跟部重度壓瘡感染，經(jīng)過半年的精心治療，壓瘡愈合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，78歲，腦梗死后遺癥臥床2年，因家庭護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致病人左側(cè)足跟部形成壓瘡，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，但病人左側(cè)足跟壓瘡仍迅速進(jìn)展，壓瘡面積逐漸擴(kuò)大，創(chuàng)面感染，足跟部大面積皮膚軟組織壞死缺損，跟骨外露，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢以避免足跟部感染擴(kuò)散，患者家屬拒絕，于2011-08月轉(zhuǎn)入河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療。

入院查體：病人全身肌肉萎縮，右上肢及雙下肢屈曲，認(rèn)知障礙，不能進(jìn)食，生活不能自理，不能正常進(jìn)食給予鼻飼。

?？撇轶w：左側(cè)足跟部皮膚軟組織缺損面積達(dá)5cm×5cm，跟骨外露，探查見后足底皮膚下方軟組織大部分壞死缺失，形成空腔，大量淡綠色膿性分泌物流出，惡臭。

入院診斷：①左側(cè)足跟部壓瘡 （Ⅳ期），感染；②腦梗死后遺癥。

綜合治療：清創(chuàng)、加強(qiáng)引流，采用嚴(yán)格無菌操作，清除黑色結(jié)痂及壞死組織，盡可能切除所有失活及感染的軟組織，充分暴露相對(duì)健康組織，使其創(chuàng)面少量滲血，清創(chuàng)后以雙氧水、生理鹽水、碘伏依次沖洗創(chuàng)面及足底空腔，最后將患者后足皮下空腔內(nèi)以碘伏紗布完全充填，跟骨周圍創(chuàng)面以碘伏紗布覆蓋，無菌敷料包扎。生肌膏聯(lián)合高滲鹽水換藥，清創(chuàng)后每日換藥，患者創(chuàng)面仍有較多膿性分泌物，每日換藥時(shí)注意及時(shí)以無菌手術(shù)剪刀切除足底壞死筋膜組織，然后依次雙氧水、生理鹽水、碘伏依次沖洗創(chuàng)面，繼續(xù)足底空腔及跟骨周圍創(chuàng)面碘伏紗布促進(jìn)引流，3d后創(chuàng)面分泌物逐漸減少，1周后創(chuàng)面分泌物極少，分泌物臭味消失，感染控制，停止雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗創(chuàng)面，停止碘伏紗布引流，改為高滲鹽水 （3%氯化鈉）紗布引流，每日一次，連續(xù)3d高滲鹽水換藥后足跟部創(chuàng)面基本無膿性分泌物，改為生肌膏隔日換藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合。方法：將橡皮生肌膏均勻涂抹于無菌紗布表面，然后將無菌紗布填入足底皮下空腔內(nèi)，另取涂抹生肌膏的無菌紗布覆蓋外露跟骨及周圍創(chuàng)面，注意涂抹跟骨周圍創(chuàng)面的生肌膏范圍大于創(chuàng)面1cm，最后以無菌敷料包扎。采用象皮生肌膏換藥1周后壓瘡創(chuàng)面長(zhǎng)出許多鮮紅色的小顆粒狀肉芽組織，觸之出血，幾乎無滲出液，周邊皮膚開始向內(nèi)生長(zhǎng)，說明象皮生肌膏換藥有效。剛開始應(yīng)用橡皮生肌膏換藥后患者創(chuàng)面肉芽組織良好，但一般連續(xù)用橡皮生肌膏換藥5次后創(chuàng)面肉芽組織往往因老化而生長(zhǎng)不良，一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面長(zhǎng)出黃白色的不健康的肉芽組織時(shí)，此時(shí)以高滲鹽水紗布處理填塞空腔及覆蓋創(chuàng)面以去除老化生長(zhǎng)不良肉芽組織，隔日再繼續(xù)應(yīng)用生肌膏換藥。每次換藥均須保證嚴(yán)格的無菌操作。更換滲濕的敷料，以生理鹽水清洗傷口后更換橡皮生肌膏敷料，換藥要盡量固定一人，有利于創(chuàng)面觀察的連續(xù)性，定時(shí)記錄創(chuàng)面情況和肉芽生長(zhǎng)情況。敏感抗生素的應(yīng)用：清創(chuàng)術(shù)前根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果靜脈滴注相應(yīng)敏感抗生素10d，直至患者創(chuàng)面無明顯分泌物，無感染表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)支持治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的原因之一，也不利于傷口愈合，故應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力。通過每日病人的需要量和消耗量來計(jì)算每日輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)和鼻飼流質(zhì)飲食量。指導(dǎo)并幫助家屬為病人準(zhǔn)備牛奶、魚湯、雞湯、鮮果汁和菜湯等，1次／3～4h，每次200～300mL。并每周抽血化驗(yàn)1次，若發(fā)現(xiàn)病人血紅蛋白偏低，飲食治療無法糾正，則及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿或白蛋白制劑糾正。整體護(hù)理：增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)。與病人及其家屬做好病情的宣教工作，樹立康復(fù)的信心，并能積極主動(dòng)配合治療。建立床頭卡，足跟壓瘡部位絕對(duì)避免受壓。

經(jīng)過上述綜合治療后d 10，患者足跟創(chuàng)面膿性分泌物基本消失，創(chuàng)面呈鮮紅色且干燥無滲出，改用橡皮生肌膏創(chuàng)面換藥，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況間斷應(yīng)用高滲鹽水紗布創(chuàng)面換藥，2周后創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，后足皮下空腔內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)逐漸變小，治療4個(gè)月后患者后足皮下空腔已經(jīng)完全被肉芽組織充填，腔隙治愈，跟骨創(chuàng)面周邊皮膚向內(nèi)生長(zhǎng)約1.0cm，治療5個(gè)月后患者跟骨周圍創(chuàng)面肉芽組織已經(jīng)完全上皮化，僅跟骨結(jié)節(jié)處外露約0.5cm×5cm，此時(shí)輕柔去除外露跟骨表面失活骨質(zhì)，將無肉芽組織生長(zhǎng)的骨面輕輕刮至滲血后繼續(xù)堅(jiān)持換藥，6個(gè)月后跟骨結(jié)節(jié)外露部分完全被肉芽組織覆蓋并瘢痕愈合，傷口完全愈合。

2 討 論

橡皮生肌膏是中醫(yī)外科臨床常用的活血生肌外用藥，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為橡皮生肌膏具有清熱涼血、活血化瘀、去腐生新、促進(jìn)組織細(xì)胞再生的作用［2］。現(xiàn)代藥理研究表明橡皮生肌膏外用有促進(jìn)血液循環(huán)、成纖維細(xì)胞增長(zhǎng)及激活、趨化巨噬細(xì)胞、增強(qiáng)創(chuàng)面免疫活性細(xì)胞氧化代謝功能，在創(chuàng)面愈合增殖期具有促進(jìn)創(chuàng)面收縮、肉芽生長(zhǎng)及微循環(huán)再生作用，并能使黏膜創(chuàng)面形成薄膜，具有保護(hù)作用，既可防止外來傷害，又能抑制細(xì)菌繁殖。但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用橡皮生肌膏換藥后創(chuàng)面肉芽組織容易老化而生長(zhǎng)不良，而高滲鹽水為高滲晶體液，局部應(yīng)用可吸附組織中多余水分，提供干燥的環(huán)境，破壞細(xì)菌生存的條件，減輕創(chuàng)面水腫，去除老化生長(zhǎng)不良的肉芽組織，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，故臨床上聯(lián)合應(yīng)用橡皮生肌膏與高滲鹽水治療慢性難愈性創(chuàng)面值得推廣應(yīng)用。

臨床上足跟部發(fā)生跟骨外露的Ⅳ期壓瘡較少見，治療十分困難，此例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)常規(guī)治療未能治愈，而本文介紹的綜合療法操作簡(jiǎn)單，治療效果較好，縮短了Ⅳ期壓瘡治愈的療程，挽救了病人肢體，避免因慢性消耗使病情加重，為Ⅳ期壓瘡的治療提供了一種較為實(shí)用的方法。

［1］李小寒.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：81.

［2］劉金玲，左美玲.橡皮生肌膏的制備與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，12（9）：38-39.