羅 端

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

如今藥品市場的狀況比較混亂，醫(yī)療費用增長幅度越來越大，其主要原因與醫(yī)院購買藥品和銷售藥品的價格政策相關[1]。因此，解決這一重要問題的措施是醫(yī)院實施購銷藥品零差率，這項措施已經(jīng)受到國家政策重視，而落實這一政策是現(xiàn)階段遇到最重要的問題。

一、藥品在醫(yī)院中的重要性和購銷藥品零差率政策

目前，在我國各大醫(yī)院的運營補償成本中，銷售藥物的總收入約占總成本的一半以上，具有相當重要位置。根據(jù)相關資料調查顯示，每年藥品的收入占據(jù)醫(yī)療門診總收入的70%以上，其中中藥的業(yè)務收入就已經(jīng)超過50%。藥品收入的趨勢逐年上升，截止到2012年，藥品的收入占據(jù)醫(yī)療門診總收入的50%以上，其中中藥的業(yè)務收入就已經(jīng)超過40%。因此相對于醫(yī)院方面來講，藥品收入是相當重要的補償渠道。而藥品收入渠道的丟失，說明醫(yī)院必須尋找其他渠道來補償藥品收入10%～20%的純利潤。據(jù)調查，近幾年來我國每年的藥品收入均超過2000億元，給予帶來的純利潤近約300～550億元，同時每年我國政府部門投入醫(yī)療機構就近330億元。補償醫(yī)療機構的藥品費用與財政基本等同，在醫(yī)療機構中也包含專病防治所和婦幼保健院等機構，這些醫(yī)療機構均是由政府財政全力資助的預防性機構。但是，有些醫(yī)療機構比較關注如何彌補實施藥品零差率的虧空，若使用財政來補償這一虧空，則需要追加投入大量費用，若對藥品實行漲價，則會提高提高患者用藥費用，這種方法不具有可行性。另外一種解決的辦法就是醫(yī)院增加材料和檢查的收入，用所得的差價彌補虧空。這兩種方法從性質方面來講，都會增加患者的經(jīng)濟負擔，沒有實際意義。

二、設想實施醫(yī)保支持藥品零差率政策的有效方法

在找到有效實施藥品零差率的前提下，需要找到政策實施后的受益對象，首先想到的是人們群眾，減少了經(jīng)濟負擔，其次是醫(yī)療保險，只要可以抑制藥品在醫(yī)療機構中的增長，則可盡最大范圍的降低醫(yī)保需要彌補的虧空，最終使收入和支出保持平衡。若醫(yī)保的空虧可以得到彌補，則可設想在醫(yī)院建立一種簡單的收入模型，如：該醫(yī)院的財政補助和分業(yè)務收入別是100萬元和2000萬元，比例為5%，藥品和醫(yī)療保險的收入分別占業(yè)務收入的45%和80%，即900萬元和1600萬元。醫(yī)療保險的藥品收入比例為45%，即720萬元，與總藥品收入保持相同。每100元藥品能獲取20元的毛收益，即毛收益比例為20%。

根據(jù)以上條件可知，醫(yī)院的毛收益為180萬元。若將藥品零差率落實，從其他渠道彌補醫(yī)院的損失為180萬元。通過醫(yī)保部門的統(tǒng)計，若全額彌補醫(yī)院的虧空后還需要增加的支出。由于醫(yī)療保險的收入占業(yè)務收入的80%，即應支付醫(yī)院1600萬元，在零差率實施后，醫(yī)保支付醫(yī)院的補貼額為720*80%=576萬，在此基礎上再加180萬元給予補貼，合計支出為880+576+180=1636萬元。所得金額僅比原來增加了2.25%，這份支出阻礙醫(yī)療保險能力的范圍之內。

三、醫(yī)保支持藥品零差率政策的實證模擬

本文作者為了驗證以上設想的可行性，選取了某一地區(qū)進行了模式試驗。選取地區(qū)的醫(yī)療保障水平有限且制度并不完善，針對務工農民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作的農民、城鎮(zhèn)職工分別設有新農村醫(yī)療保險、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。針對落實藥品年零差率導致醫(yī)院損失的補貼方法，基層員工提出的兩種建議，首先全部補貼金額從醫(yī)保部門支出，其次全部補貼金額根據(jù)核定出參保病人的藥品費用支付，針對務工農民以及非醫(yī)保人員可以通過政府財政核定藥品費用，無戶籍人員仍可享受藥品差價的政策。

選取共30加醫(yī)院藥品的總收入額為5.85億元，包括務工農民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作的農民、城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險收入分別0.31億元、4.43億元、0.13億元，另外非參保人收入為0.98億元，醫(yī)保部門向30家醫(yī)院補償支出為4.55億元，比例為77.8%。

根據(jù)所得藥品相關收支信息，可使用公式（藥品總收入-藥品總支出）/藥品總收入*100%定義差藥品價率為23.51%。所以，若不實施藥品差價政策，醫(yī)院藥品進出相等，則醫(yī)院收入和人民群眾經(jīng)濟負擔均會下降23.51%。此時，需要彌補醫(yī)院虧空的金額為1.38億元，醫(yī)保部門可少支付5.86*77.8%*23.51%=1.07億元，增加的支出為0.31億元，即非參保人員和新農合的可少支付總數(shù)，可以通過政府財政支出給予彌補虧空，因此，政府部門和醫(yī)保部門補貼醫(yī)院的虧空是可操作的。

四、實施藥品零差率政策的建議

在全新的醫(yī)療措施中，對基層醫(yī)院要求轉變衛(wèi)生機構的實施模式，對完善藥品加成方案實施銷售零差率。通過研究，我們提供了一些落實政策的可行性渠道，包括：實施藥品零差率政策的醫(yī)院必須保證醫(yī)保收入的比例占業(yè)務收入的80%以上，并使用醫(yī)保部門的收入彌補醫(yī)院的虧空；醫(yī)保部門可以結合政府財政部門對醫(yī)保收入比例占業(yè)務收入的40%～80%之間的醫(yī)療機構落實藥品零差率政策；針對醫(yī)保收入比例占業(yè)務收入40%以下的醫(yī)療機構，應不斷提高醫(yī)療保險制度，在比例達到40%以上后落實藥品零差率政策。對于提出的這些建議，針對非參保患者相關部門也需要對其進行補貼，雖然非參保人員并沒有繳納保費，但是也不要有非參保人員損害參保人利益的想法，我們應當全方面的考慮現(xiàn)階段的人們生活的水平，同時這種做法對我國人群使用醫(yī)療保險有促進作用，維護了醫(yī)療保障和醫(yī)療工作的公平性，與當前的醫(yī)改精神相符合[2]。所有相關部門對此應當有高度的認識，這對落實藥品零差率政策具有相當重要的作用。

五、小結

將藥品零差率政策補充到社會保險中，醫(yī)療保險和醫(yī)療機構兩者之間會產(chǎn)生對立的關系?，F(xiàn)階段的醫(yī)療保險政策對實施零差率政策會產(chǎn)生一定的阻礙，社會醫(yī)療保險提高待遇水平和擴大保障范圍促使實施藥品零差率方案實施難度加大。我國實施完善的社會醫(yī)療保險制度，對協(xié)調兩者之間的發(fā)展和維護兩者之間的關系可以發(fā)揮更加有利的作用，在實現(xiàn)實現(xiàn)社會保險實施的同時保障了醫(yī)療機構的發(fā)展，兩者達到共贏的目的[3]。

[1]李軍山，江可申，陳和利等.社會醫(yī)療保險付費方式的博弈分析[J].系統(tǒng)工程理論與實踐，2008，28（11）:36-42.

[2]向國春，顧雪非，李婷婷等.從國際經(jīng)驗談我國商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦社會醫(yī)療保險[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（6）:30-32.

[3]李瑋，黃丞，蔣馥等.社會醫(yī)療保險中欺詐問題的博弈分析[J].上海交通大學學報，2004，38（3）:470-473.