呂德珍，趙 玉，苗素琴

腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性及可行性已得到廣泛認(rèn)可，對于低位無條件保留肛門的直腸癌及肛管癌，腹會陰切除術(shù)仍是主要的手術(shù)方法。腹腔鏡聯(lián)合折刀位直腸癌腹會陰根治術(shù)相比傳統(tǒng)截石位手術(shù)會陰部出血及術(shù)后滲出更少，具有一定優(yōu)勢。而達(dá)芬奇機(jī)器人因其三維立體視野，全方位手腕動作的精細(xì)及縫合操作的靈活性使得其在腹部操作時優(yōu)于腹腔鏡。2010年9月—2012年3月我院對76例低位直腸癌病人先折刀位行會陰部手術(shù)，再平臥位用達(dá)芬奇機(jī)器人行腹部手術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組76例，男49例，女27例；年齡44歲～65歲。均采取折刀位行會陰部手術(shù)，再平臥位用達(dá)芬奇機(jī)器人行腹部手術(shù)，采用全身麻醉＋硬膜外麻醉，手術(shù)時間4h～5h。病人取折刀位，常規(guī)碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾。7號絲線縫合肛門1周，結(jié)扎閉鎖。以肛門為中心，前方從會陰中心開始，后方至尾骨尖做梭形切口。電刀切開皮下組織，將肛門向上方提起，貼近尾骨尖切斷肛門尾骨韌帶，貼近骨盆切斷兩側(cè)肛提肌。離斷前方直腸尿道肌。將游離的直腸用無菌手套包扎，還入腹腔，創(chuàng)面徹底止血，留置穿刺性負(fù)壓引流球，逐層縫合會陰部。病人改平臥大字位，從臍下戳孔建立氣腹，置入達(dá)芬奇機(jī)器人專用30°鏡頭，直視下分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左下腹對應(yīng)點(diǎn)、左腹直肌外緣平臍處分別戳孔，置入操作器械。嚴(yán)格按照腹腔鏡TME原則進(jìn)行手術(shù)操作［1］。用機(jī)器人專用電鉤分離出直腸上動脈和靜脈，并于根部用鈦夾分別夾閉、切斷，清除血管周圍的淋巴組織和脂肪組織。分離并切斷乙狀結(jié)腸系膜至距腹膜反折上約1cm處取出標(biāo)本，仔細(xì)止血，清點(diǎn)紗布及其手術(shù)用物無誤后，撤出機(jī)器人專用器械。于左下腹取圓形切口3cm行乙狀結(jié)腸造口，封閉腹壁戳孔，凡士林紗布覆蓋造口。術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)順利，出血50 mL～8 0mL，術(shù)后病人入監(jiān)護(hù)病房。切除標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d下午，巡回護(hù)士到病房床邊訪視病人，了解病情，評估病人的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理護(hù)理，解除或減輕病人各種消極的心理負(fù)擔(dān)。同時向病人介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢，告知病人手術(shù)時間及術(shù)后疼痛情況，增強(qiáng)病人的安全感和信任感，順利度過圍術(shù)期。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)開腹器械1套；達(dá)芬奇機(jī)器人專用鏡頭和專用電鉤各1個、無損傷寬口鉗兩把、器械臂保護(hù)套3個、鏡頭臂保護(hù)套和鏡頭光纜線保護(hù)套各1個、強(qiáng)生12mm穿刺器2個、普通腹腔鏡器械1套；折刀位軟墊以及約束用具各1套、側(cè)臥位輔助用具1套。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 折刀位會陰部手術(shù)配合 病人入室后，巡回護(hù)士核對病人各項手術(shù)信息，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，并為病人導(dǎo)尿。將病人體位擺放為折刀位，使用體位硅膠軟墊保護(hù)，四肢分別用約束帶固定，頭部使用硅膠頭圈固定，頭偏向一側(cè)，眼睛涂抹金霉素眼藥膏后用無菌輸液貼膜保護(hù)，同時注意用減壓貼保護(hù)受壓的耳郭。由于術(shù)中床頭調(diào)至約30°，需使用擺放側(cè)臥位的一套輔助用具固定雙肩，以防上身下滑而墜床。

2.2.2 大字位腹部手術(shù)配合 會陰部手術(shù)完成后，將病人的體位改為仰臥“大”字、頭低腳高位，重新消毒、鋪單。巡回護(hù)士連接手術(shù)機(jī)器人各系統(tǒng)，開機(jī)自檢，器械護(hù)士正確連接各種儀器，使之處于工作狀態(tài)。術(shù)中及時調(diào)節(jié)術(shù)野的亮度和氣腹機(jī)的壓力在13mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～15mmHg［2］，并嚴(yán)密觀察病人的各項生命體征和尿量，檢查靜脈通道，保證液體的通暢以及物品及時供應(yīng)。器械護(hù)士用無菌保護(hù)套套好機(jī)器人兩條機(jī)械臂、一條鏡頭臂以及鏡頭光纜，與巡回護(hù)士共同調(diào)節(jié)鏡頭白平衡以及焦距。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，連接機(jī)械臂，并與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用物。主刀醫(yī)生在操作臺進(jìn)行手術(shù)操作時，器械護(hù)士應(yīng)通過攝像系統(tǒng)了解手術(shù)進(jìn)展，術(shù)中鏡頭模糊時及時用80℃～90℃熱水擦拭［3］。由于術(shù)中會使用若干小紗布放于腹腔內(nèi)壓迫止血，故在手術(shù)結(jié)束之前，確保小紗布的數(shù)量正確無誤。

3 體會

由于對直腸癌腹會陰手術(shù)先以折刀位行會陰部切除，再調(diào)整為平臥位行達(dá)芬奇機(jī)器人腹部操作。雖然術(shù)中調(diào)整體位需消耗一定時間，與傳統(tǒng)截石位手術(shù)相比，手術(shù)時間并無優(yōu)勢，但會陰部出血量及并發(fā)癥明顯減少，盆底滲出明顯減少。用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行腹部操作，視野更為清晰，能更好地保護(hù)盆底神經(jīng)，360°手腕活動度使縫合更為精細(xì)。由于術(shù)中需更換體位且使用器械及用物較多，巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)密切配合，提前備好手術(shù)所需用物，術(shù)中仔細(xì)清點(diǎn)敷料和縫針。翻臺過程中，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。擺放折刀體位時，需合理使用硅膠軟墊和減壓貼，防止壓瘡的發(fā)生。由于達(dá)芬奇機(jī)器人?？撇僮餍詮?qiáng)，配合護(hù)士必須有手術(shù)機(jī)器人上崗證，術(shù)中嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行各項操作，確保機(jī)器人系統(tǒng)的正常使用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12（3）：310－312.

［2］趙悅，李麗霞，吳佳偉，等.全機(jī)器人心臟手術(shù)新技術(shù)的應(yīng)用與效果［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8（7）：45－46.

［3］李麗霞，趙悅，宋烽，等.全機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)的護(hù)理管理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：360－361.