于貴華 馬文 張英

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致微血管內(nèi)彌漫性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的獲得性全身性血栓——出血綜合征［1］。產(chǎn)后DIC是在合并產(chǎn)科疾病的基礎(chǔ)上并發(fā)微血栓形成，從而發(fā)生凝血功能障礙，繼之并發(fā)多功能衰竭［2］。起病急驟，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情變化快且異常兇險，產(chǎn)婦的病死率極高。我院手術(shù)室自2008年12月至2011年12月共收治產(chǎn)后DIC患者19例，本文將其護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例系本院住院患者，2例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，其中1例已于基層醫(yī)院行子宮切除術(shù)仍出血不止而轉(zhuǎn)入。患者年齡22～41歲，平均年齡30歲;孕周28+5～40+3周;初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;剖宮產(chǎn)7例，陰道分娩12例。發(fā)病原因：各種原因大出血14例，羊水栓塞3例，妊高癥2例。臨床表現(xiàn)：陰道出血或剖宮產(chǎn)術(shù)中出血不止，出血不凝，面色蒼白，少尿、低血壓、甚至昏迷等不同程度的休克表現(xiàn)。其中2例出現(xiàn)皮膚散在出血點，1例出現(xiàn)血尿。根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合病史及患者的臨床表現(xiàn)，DIC診斷明確。

1.2 急救護(hù)理

1.2.1 根據(jù)當(dāng)時的情況迅速組織人員立即投入到緊急備戰(zhàn)狀態(tài)，各司其職，備好搶救物品、藥品及手術(shù)器械。聯(lián)系相關(guān)科室如：化驗室、血庫，做好準(zhǔn)備。必要時通知血液科值班人員共同參與救護(hù)。由于情況緊急，患者生命危在旦夕，患者及家屬極度恐慌，無奈、無助，護(hù)理人員做好安撫工作，給予一定的心理支持，并告知家屬時間的寶貴性，使其理解并積極配合。

1.2.2 患者入室后，立即建立三條有效的靜脈通道。一條為中心靜脈穿刺，我們一般選擇頸內(nèi)靜脈，便于中心靜脈壓的監(jiān)測;其余兩條也要選擇離心臟較近的大靜脈如：肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等。使用18GA套管針，以保證各種液體、血制品的順利輸入，是搶救成功的關(guān)鍵所在。穿刺時盡量選擇把握性較大的血管，減少反復(fù)穿刺，防止出血不止或血腫。協(xié)助麻醉師進(jìn)行誘導(dǎo)、插管全麻，將各種監(jiān)護(hù)設(shè)備連接妥當(dāng)，及時獲取真實準(zhǔn)確的信息，為判斷患者的病情提供可靠的依據(jù)。立即進(jìn)行快速擴(kuò)容，積極糾正休克，先鹽后糖、先晶體后膠體，根據(jù)中心靜脈壓的測定結(jié)果，調(diào)整液量、輸液速度、液體種類。搶救過程中，需要輸注大量的液體和各種血制品，要適當(dāng)加溫，預(yù)防和改善低體溫，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，但不能超過37℃，以免血細(xì)胞被破壞引起溶血反應(yīng)。同時加強(qiáng)查對制度，做到忙而不亂、有條不紊，防止差錯事故的發(fā)生。DIC患者大量失血、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血缺氧，易引起代謝性酸中毒，應(yīng)給予高流量吸氧，增加血氧濃度，改善機(jī)體缺氧狀況。輸入碳酸氫鈉，及時糾正酸中毒;補(bǔ)充鈣劑，維持水電解質(zhì)平衡。

1.2.3 DIC主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)的改變，血液學(xué)檢查是監(jiān)測病情變化的可靠和必要手段，為搶救提供了真實客觀依據(jù)，所以取得化驗室工作人員的積極配合非常重要。術(shù)中需隨時監(jiān)測出凝血時間、血常規(guī)等，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充新鮮血漿、紅細(xì)胞、血小板、凝血因子等。尤其是肝素的合理使用，它適用于高凝期，可以防止微血栓形成，并根據(jù)化驗結(jié)果隨時調(diào)整用量或停用。對于DIC患者來說，應(yīng)盡量減少穿刺，而采血化驗又是必需的，所以要加強(qiáng)護(hù)理。由于大量失血，血管不充盈，選擇血管時應(yīng)更加謹(jǐn)慎，盡量一次成功;扎止血帶不要太緊、時間太久;穿刺完畢，用棉簽長時間按壓，但不能太用力，直至不出血為止。

1.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測生命特征，密切觀察病情進(jìn)展。由于組織缺血缺氧，嚴(yán)重影響各重要臟器的功能，甚至衰竭，如：心、腦、肺、腎等。除監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的心電圖、脈搏、血壓、血氧飽和度外，注意觀察患者的瞳孔變化，了解腦細(xì)胞的損害程度。通過尿量可以了解腎功能的情況，也是衡量休克是否好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，嚴(yán)格記錄出入量，注意有無血尿。了解術(shù)中出血情況，觀察陰道出血量及術(shù)野出血情況，根據(jù)紗布用量和引流瓶吸入量，估計出血量，結(jié)合其他監(jiān)測指標(biāo)給予成分輸血。注意觀察患者的面色，皮膚溫濕度，注意加強(qiáng)術(shù)中保暖，增加非手術(shù)部位的覆蓋，尤其是四肢末梢循環(huán)部位。當(dāng)患者出血減少，血壓上升，尿量增加，皮膚由蒼白、濕冷變得紅潤、溫暖，提示休克好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑給藥，搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑，先復(fù)述一遍，核對無誤后，做到快速、準(zhǔn)確、有效。術(shù)中添加器械、紗布等物品即時登記，關(guān)腹前、縫合皮膚前再認(rèn)真清點，仔細(xì)核對。用后的安瓶、空液體瓶(袋)要妥善放置，術(shù)后核對無誤分別進(jìn)行處理。

1.2.5 去除病因，積極治療原發(fā)病。原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施［1］。針對不同的出血原因，采取相應(yīng)的止血措施。如：宮體注射縮宮素、按摩子宮，間斷縫合子宮出血點;B-lynch縫合;清除殘留的胎盤組織，紗布宮腔填塞等。若仍然出血不止或病情危重的患者，及時果斷切除子宮，保護(hù)患者生命。術(shù)后使用有效抗生素預(yù)防感染，轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，做好術(shù)后訪視工作。

2 結(jié)果

通過相關(guān)科室的密切配合，及時掌握患者的病變信息，積極抗休克，糾正酸中毒。及時補(bǔ)充血容量，根據(jù)不同階段給予肝素或凝血因子、止血藥等;迅速明確出血原因、部位，果斷采取相應(yīng)的止血措施。搶救成功16例;死亡3例，2例為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，錯過了搶救時機(jī)，另1例雖然將子宮切除，出手術(shù)室時病情平穩(wěn)，次日因呼吸衰竭死于ICU病房。本組病例行子宮全切4例，子宮次全6例。

3 討論

產(chǎn)后DIC是產(chǎn)科疾病的一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險，危及生命。密切觀察、早發(fā)現(xiàn)、及時處理，是阻止病情繼續(xù)惡化的關(guān)鍵，所以要求護(hù)士具備高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力以及嫻熟的操作技術(shù)，因此平時的專業(yè)技能培訓(xùn)非常重要。定期組織全員進(jìn)行模擬急救操作演練，人人過關(guān)，熟練掌握各種急救技能。加強(qiáng)?？评碚撝R的學(xué)習(xí)，了解產(chǎn)科DIC的病因或誘因、臨床表現(xiàn)及分期、常規(guī)用藥，支持治療，保證搶救時各種操作及時、準(zhǔn)確、有效。強(qiáng)調(diào)“時間就是生命”，增加工作人員的使命感，分秒必爭。規(guī)范搶救物品、藥品管理制度，搶救設(shè)備和監(jiān)測儀器定期檢修，完好備用;每個手術(shù)間備有急救藥品盒，定點放置，定期專人負(fù)責(zé)檢查補(bǔ)充;其他物品由每個手術(shù)間的負(fù)責(zé)人管理，保證隨用隨有。

DIC患者病情危急，加上麻醉師和手術(shù)醫(yī)師的術(shù)前交代，使家屬更加恐懼、無助、甚至絕望，有的家屬控制不住情緒嚎啕大哭，護(hù)士做好安撫工作，耐心勸慰，幫其理清思緒。尤其是行子宮切除的患者，本人毫不知情，醒后很難接受。對年輕女性來說，失去子宮是一個沉重的打擊，會導(dǎo)致性格和心理的改變，叮囑家屬更要顧及患者的感受，不要把不良情緒帶給患者，影響術(shù)后恢復(fù)，所以患者家屬背負(fù)雙重壓力。加強(qiáng)術(shù)后訪視工作，一般情況下，術(shù)后訪視更注重手術(shù)給患者帶來的痛苦，而產(chǎn)后DIC不同的是，突如其來的緊急或生死未卜的狀況的發(fā)生，給患者及家屬帶來的惡性刺激和他們的心理承受能力。盡早和患者及家屬多溝通，起到安慰和支持作用。進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予理解和鼓勵，看到積極的一面，共同樹立信心，勇敢面對生活。

“緊密協(xié)作”是搶救產(chǎn)后DIC患者成功的前提。根據(jù)當(dāng)時的情況迅速組織現(xiàn)有的人員進(jìn)行分工合作，各司其職;血液學(xué)檢查結(jié)果的及時反饋，各種血制品的及時供應(yīng)，需要檢驗科和血庫的積極配合;還有麻醉師和手術(shù)醫(yī)師的共同協(xié)作都密不可分。本組病例中有1例剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞誘發(fā)DIC的患者，由于特殊原因，請血液科及時會診，在其科主任的配合指導(dǎo)下，未行子宮切除，患者轉(zhuǎn)危為安。所以多科協(xié)作，豐富的臨床經(jīng)驗，及時有效的藥物和支持治療，是搶救成功及減輕患者身體和心理創(chuàng)傷的有力保證。

1 胡豫，王雅丹.英國DIC診療指南閱讀.國際輸血及血液學(xué)雜志，2010，33：181-184.

2 許秀華.產(chǎn)婦DIC中凝血與纖溶系統(tǒng)水平臨床分析.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010，4：14-15.