顧瀟 趙瑋 米麗麗 陳曉娜 朱琳 王云平 朱希燕

隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，使糖尿病的發(fā)病率顯著提高。糖尿病是以碳水化合物代謝紊亂為主要特征的常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，此類患者行食管癌賁門癌切除比較困難，術(shù)后第1周禁食期間維持血糖的相對(duì)穩(wěn)定是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一［1］。本文針對(duì)2009年1月至2011年6月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科120例食管癌合并糖尿病患者的臨床資料，總結(jié)并探討了圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取食管癌合并糖尿病手術(shù)后的患者120例，男59例，女61例;平均年齡(59±14)歲;入院時(shí)空腹血糖5.6～13.3 mmol/L，晨起空腹血糖5.0～13 mmol/L，均無(wú)其他合并癥。

1.2 方法 手術(shù)后對(duì)120例患者均采取常規(guī)胸外科術(shù)后治療、護(hù)理措施，密切觀察血糖變化，進(jìn)行調(diào)整血糖治療及相關(guān)的健康宣教。

1.3 結(jié)果 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定＜3分者(治療效果良好)108例(90%)，并發(fā)癥出現(xiàn)極少，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)9例(7.5%)，傷口愈合延遲12例(10%)，吻合口瘺3例(2.5%)，無(wú)1例出現(xiàn)眼底和腎臟并發(fā)癥。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前進(jìn)行食管手術(shù)知識(shí)宣教與指導(dǎo)，幾乎所有患者擔(dān)心手術(shù)后飲食受到不同程度限制，比如術(shù)后5 d內(nèi)禁食水，術(shù)后第6天開始飲少量水，后逐漸從流食、半流食過(guò)渡到軟食、普食，且宜少食多餐，擔(dān)心進(jìn)食量不足而影響傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)。告知患者術(shù)后禁食期間通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分、電解質(zhì)和微量元素，另外經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，維持氮平衡。

2.2 多數(shù)患者對(duì)糖尿病了解地不夠深入，只知道禁食甜食，對(duì)其它食物的詳細(xì)情況掌握地不夠具體，對(duì)糖尿病的危害無(wú)明確認(rèn)識(shí)，抱無(wú)所謂態(tài)度，擅自更改醫(yī)囑的情況時(shí)有發(fā)生，還有一部分患者對(duì)各種診療檢查持懷疑態(tài)度，對(duì)治療和護(hù)理提出過(guò)高的要求，責(zé)怪醫(yī)護(hù)人員未盡心治療和照顧，在這種情況下，將心理干預(yù)技巧運(yùn)用到健康教育中能夠增加患者的遵醫(yī)行為［2］。

2.3 控制血糖 因應(yīng)急反應(yīng)、手術(shù)、麻醉刺激以及住院環(huán)境變化引起的心理緊張，均可使機(jī)體激素分泌失衡，使體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加，從而增加了對(duì)胰島素的拮抗，而胰島素的分泌量減少，使得糖異生和糖原分解加強(qiáng)，細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用減少，致使血糖濃度升高。實(shí)踐證明，中小手術(shù)可使血糖升高1.1 mmol/L左右;大手術(shù)則可使血糖升高3.3～4.4 mmol/L;麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)可使血糖升高0.5～0.8 mmol/L;非糖尿病患者，較大手術(shù)亦可使血糖升高至8.3～11.1 mmol/L。所以術(shù)后必須把血糖勢(shì)控制在安全范圍。

2.4 飲食護(hù)理 飲食治療是糖尿病最基本的治療，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，但宜嚴(yán)格控制糖的攝入量，應(yīng)給予高碳水化合物、低脂飲食;術(shù)后要合理控制飲食，對(duì)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺需長(zhǎng)期禁食的患者，必須給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以保證身體的需要［3］。

2.5 呼吸道護(hù)理 術(shù)后呼吸道的管理是患者手術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵，呼吸道的準(zhǔn)備工作要從術(shù)前開始，要求患者戒煙戒酒，預(yù)防感冒，一般術(shù)前幾日囑患者床上練習(xí)深呼吸及有效咳嗽;術(shù)后第1天開始給氧氣霧化吸入，4次/d，以利于痰液咳出，使呼吸道得到有效地清理，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 不量反應(yīng)的觀察與處理

2.6.1 心腦血管并發(fā)癥及處理：術(shù)后置多功能監(jiān)測(cè)，密切觀察心率、血壓的變化，耐心聽取患者的主訴，是否有休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速和直立性低血壓等情況的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理。

2.6.2 感染：由于糖尿病患者的血糖升高，皮膚組織的糖原含量也增高，這樣就給霉菌、細(xì)菌的感染創(chuàng)造了良好的環(huán)境，因此要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔、干燥、平整無(wú)碎屑，囑患者勤擦洗勤更換衣褲，保持皮膚清潔干燥，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致皮膚破損，防止皮膚感染及壓瘡的發(fā)生，實(shí)踐證明有1/3的糖尿病患者并發(fā)有皮膚感染。

2.6.3 傷口愈合障礙：由于糖尿病患者長(zhǎng)期在高血糖狀態(tài)下，機(jī)體免疫和再生機(jī)制受到破壞，機(jī)體抵抗力下降，修復(fù)能力低下，導(dǎo)致傷口易感染，愈合慢［4］，任何操作必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，加強(qiáng)傷口換藥，合理使用抗生素，另外，要嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，合理應(yīng)用胰島素，加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，積極改善機(jī)體代謝狀態(tài)，以求達(dá)到氮平衡，適當(dāng)延遲傷口拆線時(shí)間，促進(jìn)傷口的愈合。

2.6.4 血糖異常：由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷比較大，實(shí)踐證明，大手術(shù)可使血糖升高3.3～4.4 mmol/L，所以術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)血糖的變化，根據(jù)血糖的值合理應(yīng)用胰島素或其它降壓藥。血糖異常包括兩種情況：血糖過(guò)高導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥;抵抗力下降，容易并發(fā)感染;組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合;增加術(shù)后并發(fā)癥。而血糖過(guò)低若不及時(shí)處理則可引起嚴(yán)重腦功能不良、心功能受損、肺水腫甚至死亡，因此應(yīng)盡量避免。

食管癌合并糖尿病患者，以手術(shù)切除為主要治療手段，由于手術(shù)范圍較大，切口比較長(zhǎng)，一旦血糖控制欠佳，極易導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，抵抗力下降，使機(jī)體恢復(fù)及傷口愈合受到不同程度的影響，所以，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，合理增加營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)格控制血糖在正常范圍，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 趙峻，張默言，程貴余，等.食管癌賁門癌合并糖尿病288例的圍手術(shù)期治療分析.腫瘤學(xué)雜志，2010，16：127-129.

2 劉立華.心理干預(yù)技巧在中老年糖尿病患者健康教育中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31：1092-1093.

3 梁會(huì)花.食管癌合并糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3：160.

4 趙芬.食管癌合并糖尿病的圍手術(shù)期護(hù)理.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20：1515-1516.