庾海清 鄧斌

急性心肌梗死為冠心病患者重要的死亡原因，急性心肌梗死的急診介入治療目前已經(jīng)通過眾多臨床試驗(yàn)被證明可以在早期，充分性、持續(xù)性地通開相關(guān)梗塞的血管，有效挽救患者瀕死的心肌，避免遠(yuǎn)期左心室重構(gòu)，進(jìn)而有效降低病死率，改善患者的左心功能［1］。本文選取2007年1月至2009年12月250例在本院治療的急性心肌梗死患者，將經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的126患者設(shè)為觀察組，將124例未經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的患者設(shè)為對(duì)照組，比較2組遠(yuǎn)期治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取250例在本院治療的急性心肌梗死患者，全部經(jīng)本院臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)以及血清酶學(xué)檢查，確診為急性心肌梗死，將經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的126患者設(shè)為觀察組，將124例未經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的患者設(shè)為對(duì)照組。其中觀察組男72例，女54例;年齡39～74歲，平均年齡(59±4)歲;并發(fā)高脂血癥14例，糖尿病9例，高血壓病12例。對(duì)照組男73例，女51例;年齡38～73歲，平均年齡(59±3)歲;并發(fā)高脂血癥13例，糖尿病10例，高血壓病11例。所有病例均已排除存在心源性休克和嚴(yán)重腎功能不全。2組患者在數(shù)量、性別比、年齡、并發(fā)癥等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行介入治療的患者，將手臂自然的外伸、外展放置在臂托上，將腕部墊起以方便進(jìn)行穿刺。先常規(guī)對(duì)患者的肘關(guān)節(jié)以下的前臂、整個(gè)手掌進(jìn)行消毒，并同時(shí)將腹股溝部進(jìn)行消毒備用。鋪好無菌巾，在患者的橈動(dòng)脈穿刺位置，局部使用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行麻醉，使用穿刺針在橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。穿刺成功后放置6F的動(dòng)脈鞘，并常規(guī)經(jīng)鞘給予注入劑量為150μg的硝酸甘油以及劑量為5 000 U的肝素［2］。完成冠脈造影后，進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，在手術(shù)前追加劑量為5 000 U的肝素，全部選用6F鞘。手術(shù)后將導(dǎo)管拔出鞘管，在患者的穿刺部位上使用特制的橈動(dòng)脈壓迫止血器進(jìn)行固定，壓迫止血8～10 h。

1.2.2 對(duì)照組：給予股動(dòng)脈穿刺后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)治療，手術(shù)前常規(guī)使用肝素，術(shù)后4 h按照ACT測(cè)定結(jié)果常規(guī)拔除鞘管，使用彈力繃帶壓迫患者的穿刺部位6～8 h，右下肢制動(dòng)24 h后，去除掉彈力繃帶［3］。

1.3 觀察項(xiàng)目 隨訪2年，觀察2組患者不良心血管事件發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪2年，觀察組不良心血管事件發(fā)生35例，發(fā)生率27.78%;對(duì)照組不良心血管事件發(fā)生76例，發(fā)生率61.29%。2組患者不良心血管事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.05，P ＜0.05)。

3 討論

選擇經(jīng)橈動(dòng)脈為入徑直接進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的介入治療目前已經(jīng)被證明要比經(jīng)股動(dòng)脈為入徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療具有臨床痛苦小、血管并發(fā)癥少、局部出血少、住院時(shí)間短、特別是手術(shù)后不需要停用肝素抗凝治療等臨床優(yōu)點(diǎn)［4］。在急性心肌梗死患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，如果存在股動(dòng)脈穿刺的禁忌或者穿刺上存在困難，使用橈動(dòng)脈可以作為一個(gè)良好的穿刺替代部位。

對(duì)于急性心肌梗死的治療，給予早期、持久性、充分性的開通相關(guān)梗塞血管是治療的重點(diǎn)，進(jìn)而挽救更多存活的心肌，以最大限度的縮小患者梗死面積，有效改善心功能和生活質(zhì)量，也給急性心肌梗死患者的急診冠狀動(dòng)脈的介入治療后的早期康復(fù)提供了重要的保障。在手術(shù)后如果患者的平臥時(shí)間過長，一些男性患者就會(huì)因?yàn)榕拍蜃藙?shì)受到了突然性的改變而不能適應(yīng)，容易導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，同時(shí)加上術(shù)后緊張、煩躁、焦慮的不良情緒很容易導(dǎo)致膀胱括約肌的痙攣，加重排尿困難，可能出現(xiàn)監(jiān)護(hù)室綜合征以及便秘的發(fā)生，患者會(huì)出現(xiàn)腰痛、體位性低血壓、無力綜合征等臨床癥狀，容易導(dǎo)致肺通氣功能減低，出現(xiàn)墜積性肺炎，也可能引起雙下肢深靜脈血栓形成，出現(xiàn)肺栓塞，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)的信心［5］。選擇經(jīng)橈動(dòng)脈為入徑直接進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的介入治療，可以縮短術(shù)后平臥時(shí)間，并且早期合理、有效的康復(fù)性訓(xùn)練可以更好的增加幫助患者的心功能貯備，避免因?yàn)榧×Φ臏p退，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，可以明顯改善急性心肌梗死患者的精神、心理狀態(tài)，恢復(fù)社會(huì)適應(yīng)能力，更有利于患者的降壓、血脂控制、血糖控制等治療。增加患者冠狀動(dòng)脈側(cè)的支循環(huán)開放，加大冠脈的直徑，進(jìn)而有效改善心肌血液的灌注、分布［6］。通過術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)還可以減少患者兒茶酚胺水平，減少心肌耗氧量，更好的幫助患者康復(fù)。

以往研究認(rèn)為，經(jīng)橈動(dòng)脈入路進(jìn)行急診動(dòng)脈介入治療可能會(huì)因?yàn)榇┐袒蛘咧敢龑?dǎo)管的到位困難而導(dǎo)致心肌梗死的再灌注，使治療失敗。通過本文研究兩種方法的效果無顯著性差異，并且經(jīng)橈動(dòng)脈冠動(dòng)脈介入治療的遠(yuǎn)期效果更為理想，可見經(jīng)過臨床大量的橈動(dòng)脈介入治療后整套治療方案，已經(jīng)成型，臨床效果已經(jīng)比較穩(wěn)定。經(jīng)臨床我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的主要顧慮是橈動(dòng)脈比較細(xì)，會(huì)導(dǎo)致指引導(dǎo)管的到位困難并且支撐比較差，通過本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的病例均可以獲得比較良好的指引導(dǎo)管支撐力，很少會(huì)影響到手術(shù)的進(jìn)行。

通過臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)后，在壓迫中以及加壓包扎后，很容易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射性低血壓和心動(dòng)過緩，這些情況對(duì)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的心肌梗死患者是危險(xiǎn)、嚴(yán)重的血管反應(yīng)并發(fā)癥，而經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療基本上無此反應(yīng)，這也是經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的又一個(gè)臨床優(yōu)點(diǎn)。另一方面，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療在一定程度上，還減少心肌梗死患者的住院時(shí)間以及費(fèi)用，這也是臨床上越來越多的醫(yī)生推薦使用經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的原因。通過本組結(jié)果顯示，心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的遠(yuǎn)期效果要比經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的效果好。證明了在充分掌握經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的前提下，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心肌梗死患者，使用兩種入徑的冠狀動(dòng)脈介入治療的近期效果相似，經(jīng)橈動(dòng)脈冠動(dòng)脈介入治療的遠(yuǎn)期效果更為理想，并且有利于進(jìn)行有效、安全的臨床抗凝治療，是治療急性心肌梗死的有效治療方法。

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療，可有效延長動(dòng)脈的開通時(shí)間，并且曲線長，手術(shù)者不容易掌握手術(shù)技術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要注意細(xì)節(jié)性的問題。例如：建議使用有親水涂層，并且尖端柔軟的手術(shù)治療導(dǎo)絲［7］。一般常規(guī)選擇有親水涂層的導(dǎo)絲，可以避免因?yàn)榉磸?fù)的操作而出現(xiàn)延誤患者相關(guān)梗死血管開通的時(shí)間;在進(jìn)行導(dǎo)絲推送的過程中，應(yīng)該在全程透視下推送手術(shù)導(dǎo)絲，并且要輕柔的旋轉(zhuǎn)，緩慢的推送。

本文選取250例在本院治療的急性心肌梗死患者，將經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的126患者設(shè)為觀察組，將124例經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的患者設(shè)為對(duì)照組。經(jīng)隨訪2年，觀察組不良心血管事件發(fā)生35例，發(fā)生率27.78%;對(duì)照組良心血管事件發(fā)生76例，發(fā)生率61.29%。2組患者在不良心血管事件發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.05，P＜0.05)?？梢姡?jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)急性心肌梗死具有重要的臨床治療意義，具有良好的遠(yuǎn)期臨床療效，值得臨床推廣使用。

1 萬鎮(zhèn)，范修才.急性心肌梗塞經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療遠(yuǎn)期療效.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，20：483-485.

2 趙新杰，王曉楠.不同治療措施對(duì)急性心肌梗死療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià).醫(yī)學(xué)綜述，2012，18：945-947.

3 劉江生，陳曉春，楊菊賢.中國心肌梗塞康復(fù)程序參考方案(第四版試行稿).心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(增刊)：89-119.

4 丁嘉寶，潘杰鋒，崔騰斌，等.急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床療效觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32：443-444.

5 魏盟，樊冰.國人經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影182例分析.臨床心血管病雜志，2000，16：348-351.

6 趙麗明，李寶昆，吳欣娟，等.應(yīng)激性高血糖對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者心肌灌注的影響.河北醫(yī)藥，2011，33：1132-1134.

7 楊清，周玉杰，聶斌，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后常規(guī)止血與器械止血臨床效果的對(duì)比研究.中華心血管病雜志，2010，38：720-723.