朱 敏 史作霞 張文彥

朱敏:女，本科，主管護(hù)師

低分子肝素鈉是一種有效抑制血栓形成的抗凝藥物，具有抗凝血酶Ⅲ依賴性抗Xa 因子活性，但與血漿蛋白及血小板的結(jié)合率低，延長活性部分凝血時(shí)間的作用很弱，藥物半衰期長，生物利用度高，對(duì)血小板影響不大，出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測［1］。目前在臨床上廣泛用于防治血栓形成、稀釋血液、防治動(dòng)脈硬化、控制血脂。但其仍不可避免的存在注射部位出血、血腫及硬結(jié)等并發(fā)癥。目前在我科室應(yīng)用低分子肝素鈉的患者眾多，發(fā)現(xiàn)1 例延遲性小動(dòng)脈出血病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，84 歲，2012年6月22日主因喘憋原因待查收入院，入院后心電圖提示心房纖顫、ST－T 段改變。超聲心動(dòng)圖提示左室射血分?jǐn)?shù)44.6%，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，雙房擴(kuò)大，心包積液(少量) ，心房纖顫。BNP(B 型鈉酸鈦，是心衰定量標(biāo)志物) 587 pg/ml?？紤]到患者心功能Ⅲ級(jí)，持續(xù)心房纖顫超過48 h，為防止血栓形成，加強(qiáng)抗凝治療。入院后遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹林、波力維及皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml(相當(dāng)于4100 IU 抗凝血因子Xa) 12 h 1 次，(8 ∶00，20 ∶00) 抗凝治療?；颊呷朐汉笕猿掷m(xù)出現(xiàn)喘憋、胸悶癥狀。6月25日18 ∶00 患者用力排便后注射低分子肝素鈉部位出現(xiàn)小動(dòng)脈出血，為鮮紅色，量約6 ml，立即給予紗布覆蓋，加壓按壓10 min 后予以沙袋壓迫止血1 h，之后出血停止，注射部位無瘀斑、硬結(jié)。于20 ∶00 繼續(xù)給予低分子肝素鈉抗凝治療，未發(fā)生小動(dòng)脈出血及瘀斑現(xiàn)象。

2 低分子肝素鈉注射規(guī)范流程

2010年我科在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了注射低分子肝素鈉規(guī)范操作流程，皮下瘀斑的發(fā)生率顯著降低。其流程是操作前向患者講解用藥目的、注射方法等，以取得患者的合作。選擇部位:將腹部分成4 個(gè)象限，每個(gè)象限注射時(shí)均取肚臍與腹壁外緣連線的外1/3 處，進(jìn)行規(guī)律輪換注射，注射時(shí)幫助患者采取仰臥屈膝位，保持腹部皮下組織呈松弛狀態(tài)。護(hù)士事先將低分子肝素鈉預(yù)裝注射器準(zhǔn)備好，并不予排氣，在注射時(shí)囑患者屏住呼吸，左手示指和拇指捏起注射部位皮膚及皮下組織，右手持針垂直注射后右手輕抽回血，緩慢推注藥液，推注完畢后，拔針，左手保持皺褶狀態(tài)10 s，然后緩慢松開皺褶，囑患者正常呼吸，不予按壓。

3 討 論

3.1 引起小動(dòng)脈出血的原因 通過回顧該患者注射當(dāng)時(shí)的情況，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)延遲性小動(dòng)脈出血可能與下列因素有關(guān):首先為該患者進(jìn)行操作的責(zé)任護(hù)士是護(hù)齡2年的低年資護(hù)士，在護(hù)理操作經(jīng)驗(yàn)方面有所欠缺。其次，有研究表明［2］，在肚臍與腹壁外緣連線的1/2 處注射的出血發(fā)生率明顯高于外1/3 處。而該護(hù)士在選擇注射點(diǎn)時(shí)距離臍部為7 cm，在肚臍與腹壁外緣連線的1/2 處。注射部位選擇上略偏內(nèi)，未能選擇最優(yōu)注射部位。另外，據(jù)有關(guān)報(bào)道［3］，認(rèn)為左手拇指、中指與無名指以5～6 cm 距離提捏并繃緊患者注射部位的皮膚及皮下組織，形成凸起皺褶后注射，這樣可使皮下組織間隙增大，小血管屈曲且不易被破壞。而在進(jìn)行注射過程中該護(hù)士左手拇指、中指與無名指以3 cm 左右距離捏起皮下組織，導(dǎo)致其捏緊皮膚皺褶的力度不夠，存在進(jìn)針過深的可能性，而皮下血管叢動(dòng)脈多而靜脈少［4］，加之老年人血管脆性大，稍有不慎極易損傷小動(dòng)脈，是引起注射部位出血的原因之一。同時(shí)，該患者在住院期間因心肺功能較差，持續(xù)出現(xiàn)胸悶、喘憋癥狀，腹部起伏隨呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率增快而幅度增大，導(dǎo)致患者在注射時(shí)不能持續(xù)屏氣，注射時(shí)針尖局部會(huì)隨呼吸運(yùn)動(dòng)在腹壁內(nèi)容易產(chǎn)生滑動(dòng)，皮膚皺褶固定不牢導(dǎo)致刺入肌層，從而引起小動(dòng)脈的損傷。該患者當(dāng)時(shí)正處于喘息狀同時(shí)用力排便，多重因素導(dǎo)致腹部內(nèi)壓力持續(xù)升高引起損傷的小動(dòng)脈破裂導(dǎo)致出血。

3.2 小動(dòng)脈出血的預(yù)防 護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理人員尤其是低年資的護(hù)理人員應(yīng)定期監(jiān)測其注射方法，保證其能熟練掌握注射流程及技巧，針對(duì)特殊個(gè)體更應(yīng)嚴(yán)格操作流程，以保障患者的注射安全。密切關(guān)注患者的病情變化及出凝血時(shí)間化驗(yàn)指標(biāo)情況，對(duì)于老年人進(jìn)行注射時(shí)，應(yīng)在每步操作過程中多次提醒患者需配合事項(xiàng)。注射時(shí)盡量選擇最優(yōu)注射部位，即在肚臍與腹壁外緣連線的外1/3 處，并有規(guī)律地輪換注射部位，兩次同一象限的注射間距要在2 cm 以上。楊秀梅等［5］在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，注射時(shí)囑患者屏住呼吸，拔針后患者再正常呼吸，這樣可減少針尖局部因呼吸時(shí)腹壁運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生滑動(dòng)而造成局部小血管的損傷，皮下出血的發(fā)生率會(huì)明顯降低。對(duì)于喘憋、呼吸困難不能屏氣的患者，護(hù)士注射時(shí)一定要最大限度提起皺褶處皮膚，注射時(shí)進(jìn)針不能超過2/3，注射前抽吸回血。在注射后應(yīng)加強(qiáng)注射部位的觀察，注射后應(yīng)定時(shí)觀察有無注射部位出現(xiàn)瘀斑、硬結(jié)等皮下出血的癥狀。同時(shí)要保證患者排便通暢，多食蔬菜、水果等粗纖維食物，必要時(shí)還可給予開塞露通便，以避免大便時(shí)腹壓增高引起損傷小動(dòng)脈的出血。教會(huì)患者自我檢測出血傾向，囑其在用藥期間盡量穿著寬松的衣物，不要抓撓注射部位及熱敷腹部。注射后應(yīng)盡量避免增加腹壓的活動(dòng)。

總之，此病例的發(fā)生與護(hù)理人員注射方法有直接的關(guān)系，對(duì)于患者的不能平臥或屏氣時(shí)，注射應(yīng)規(guī)范法且注射部位不宜過深，對(duì)于個(gè)體問題應(yīng)該在規(guī)范的基礎(chǔ)上提高注射的安全性。同時(shí)此病例提示我們，增加腹壓可導(dǎo)致小動(dòng)脈出血的發(fā)生率，所以，要提高護(hù)理質(zhì)量及患者的住院滿意度，必須規(guī)范每一項(xiàng)操作流程。

［1］ 吳卓娟，周錫芳，張東玲，等.急性心肌梗塞的臨床對(duì)策［J］. 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分期，2000，19(4) :156－158.

［2］ 史作霞，李 馨，張文彥，等.優(yōu)化皮下注射低分子肝素流程的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2012，26(1) :57－58.

［3］ 李海燕，朱秀琴，劉 芳，等.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后改良皮下注射低分子肝素方法的研究［J］. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(2) :14－15.

［4］ 陳錫唐，劉季和，邱丙森，等主編.實(shí)用皮膚組織病理學(xué)［M］. 廣州:廣東科技出版社，1994:6－7.

［5］ 楊秀梅，潘冬梅，楊東輝，等.改良低分子肝素注射方法對(duì)局部皮下出血的影響［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(2) :16－17.