王榮華，林 馳，許鳳山，劉忠鈺，關小芳

鼓室成形術是一種恢復中耳生理功能、提高患耳聽力的手術［1］。手術前、手術中常規(guī)用聚光燈或顯微鏡檢查操作，難以全面了解穿孔部位大小及鼓室腔、咽鼓管狀態(tài)，多數(shù)醫(yī)院僅手術時使用顯微鏡，難以用于常規(guī)檢查。我院2005年5月至2011年10月，對122例(145耳)慢性中耳炎鼓膜穿孔患者術前應用耳內鏡進行檢查，手術在內鏡視頻下進行，術后取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共122例患者145患耳，23例為雙耳患者。其中男96耳，女49耳;年齡16～56歲;病程7個月至15年;115耳有慢性中耳炎急性反復發(fā)作史，30耳鼓膜外傷穿孔后繼發(fā)中耳炎鼓膜穿孔未能愈合;純音聽閾檢測呈傳導性耳聾117耳，輕中度混合性耳聾28耳;聽閾30～40 dB的56耳，40～50 dB的77耳，50～65 dB的12耳;中中央性穿孔超過3 mm者55耳，緊張部大穿孔43耳，松弛部穿孔37耳，其中25耳錘骨柄只剩殘端，11耳鼓室內殘余鼓膜邊緣有硬化灶。術前均用GSI-33中耳分析儀作咽鼓管壓力測試，其中113耳咽鼓管開放正常，32耳咽鼓管異常，不能開放。干耳時間均在1個月以上，符合手術適應證。

1.2 檢查和手術方法 采用美國 Stryker產長11 mm、直徑1.9 mm、角度0°耳內鏡及配套視頻系統(tǒng)進行檢查，查看鼓膜色澤、標志、穿孔部位及大小，然后通過穿孔部位細查鼓室腔黏膜變化;是否有積液、硬化灶、肉芽生長及膽脂瘤，檢查上鼓室、鼓竇及咽鼓管口時改用30°或70°鏡視覺更好。術前常規(guī)行患耳中耳乳突MRI或CT掃描了解聽骨鏈、咽鼓管開放情況，排除中耳、內耳、乳突占位性病變。用0°鏡完成手術，術中也可根據需要改用其他角度內鏡操作。手術方法:患者仰臥側位，表層局部麻醉加耳周神經阻滯麻醉成功后，在耳顳發(fā)際內作3～4 cm長橫切口，取其顳肌深筋膜烤干備用;根據耳道寬敞度、鼓膜穿孔大小和咽鼓管通暢情況決定術式。89耳采用外植法:通過視頻沿耳切跡切開外耳道，距鼓環(huán)0.5 cm作環(huán)形切口，分離外耳道鼓環(huán)及殘留鼓膜表面的上皮，用吸引器邊吸邊將上皮清除干凈，鼓室內鋪3～4粒微小明膠海綿至與鼓膜殘邊平齊，將烤干備好的顳肌深筋膜，按穿孔大小修整移植物并放置于血管床上面，按鼓膜生理角度鋪平移植物，移植物外周及表面用細條明膠海綿填壓，外耳道磺仿砂條填塞固定。56耳采用內置法:通過視頻下分離鼓膜穿孔緣約1 mm寬的上皮層，將其清除使邊緣形成新鮮創(chuàng)面，用刮齒刮除鼓膜內層上皮，反復多次盡量將上皮刮除干凈，制成一環(huán)形創(chuàng)面，然后用鼓環(huán)鉤直接從鼓室內將纖維鼓環(huán)從鼓環(huán)溝內分離并游離穿孔處外耳道皮膚，分離錘內柄外面殘留鼓膜并向上翻，鼓室內鋪3～4粒微小明膠海綿粒，將烤干備好的顳肌深筋膜和穿孔大小移植物置于錘骨柄外殘余鼓膜內及外耳道皮膚下方，再將纖維鼓環(huán)壓入鼓環(huán)溝，外放明膠海綿及碘仿紗條填塞固定。亦可于外耳道近鼓環(huán)處作“U”型輔助切口，游離外耳道皮膚至鼓環(huán)溝處，將纖維鼓環(huán)從鼓環(huán)溝分離并向上翻起，分離錘骨柄外面殘留鼓膜一并上翻，然后鼓室內置3～4粒微小明膠海綿粒，將烤干備好的顳肌深筋膜置入穿孔中層，恢復殘留鼓膜及外耳道皮瓣，外放明膠海綿及碘仿紗條填塞固定。術前明確有32耳咽鼓管不能開放，術中均采用鼓室內咽鼓管內置管，在選擇置管時，直徑不宜過大，否則插管時難以通過，直徑太小作用較差［2］。筆者選擇直徑1.5 mm硅軟管，中間置入扁桃體手術鋼絲，其目的是保持硅膠管硬度，并封閉置入端。置管方法:表層局部麻醉患側鼻腔及鼻咽部，在視頻系統(tǒng)下找到咽鼓管內口，用槍狀鑷持硅膠管封閉端，從咽鼓管口緩慢向外推進，出咽鼓管外口入鼻咽部，取出管內鋼絲，硅膠管鼓室內端舟超出咽鼓管口鼻咽部端約1 cm。鼓膜穿孔部位影響鼓室內置管，可以持硅膠管封閉端從鼻咽部鼓管口緩慢向內推進咽鼓管內口進入患耳鼓室，置管鼓室端超出咽鼓管口鼻咽部端約1 cm。如手術過程中遇有鼓膜、鼓室鈣化灶、肉芽應清除干凈，術后均抗感染治療。

2 結果

耳內鏡檢查操作方便，在外耳、中耳檢查中耳內鏡成像比顯微鏡清晰，通過視頻可清晰地觀察到鼓室鼓膜病變部位。本組患者移植筋膜后立即感到聽力明顯提高。術后2個月復診電測聽檢查，聽力提高明顯，移植鼓膜愈合良好。完全成活者141例，占97.2%;再次穿孔或未成活者4例，占2.8%。術后隨訪聽力提高10～15 dB者75例，占51.7%;提高15～30 dB者68例，占46.8%;聽力未提高2例，占1.5%;無聽力下降病例。術后無不良反應及感染。出院2周隨訪，有6耳移植物與鼓膜下方遺留縫隙，經換藥后自然愈合，1個月后鼓膜完全上皮化69耳，2個月后鼓膜上皮化72耳，4耳3個月后繼發(fā)再穿孔但無發(fā)炎現(xiàn)象，再手術。鼓室腔內咽鼓管內置管病例1個月左右取出，愈合滿意，經1年門診隨診無復發(fā)病例，有128耳恢復了“錐形”，手術成功率97.2%。

3 討論

近幾年來，耳內鏡不但應用于耳部疾病的檢查、手術及治療，也發(fā)展到應用于鼻腔、鼻咽部、鼻竇方面的檢查及手術。鼓室成形術的目的是封閉穿孔鼓膜重建傳導裝置，以達到完善中耳傳音結構，提高聽力。鼓室成形術是治療慢性中耳炎的重要方法，手術的成功有賴于多方面因素［3］，目前國內采用外移植、內移植與夾層移植3種方法。鼓室成形術成功要掌握下列原則:(1)嚴格遵守手術適應證，保證咽鼓管通暢，經檢測通暢異常的患耳，術中需鼓室腔內咽鼓管內置管疏通，術前保證干耳1～2個月，防止手術后再度感染繼發(fā)穿孔。(2)修復較大鼓膜穿孔應選用外移植法，充分利用外耳道皮瓣，術中欣起外耳道皮瓣及與其相連接的鼓環(huán)，利用外耳道皮瓣供給移植筋膜血運，盡早建立血液循環(huán)，有利于移植物成活。修復中等大小鼓膜穿孔應選用內置法，移制移植床非常重要，先撕去穿孔邊緣1 mm寬的鼓膜，內置法移植時必須去除足夠多的穿孔邊緣內側黏膜組織層，達到2 mm寬度，有利于移植物的存活。(3)視野應清晰可視，術中可以鑿除外耳道前鼓棘，去除外耳道皮瓣的皮下脂肪組織，視野內可見穿孔四周的鼓膜是手術成功的保證。(4)移植膜應放在錘骨柄的外側面，以防移植膜聽骨與鼓室基本壁粘連，影響聽力。(5)未愈合的小穿孔經貼膜片處理，穿孔常能自愈，術后吸干中耳積液可加速愈合，邊緣的小穿孔可采取再修補，成活率很高。(6)術中觸動聽骨鏈探查連接狀態(tài)，術中依次由外向內觸動聽骨，可判定聽骨鏈中斷部位，從而重建聽骨鏈，以提高聽力。本組145耳鼓室成形術均在耳內鏡視頻下進行手術。筆者對耳內鏡下手術與顯微鏡下手術進行了比較，在顯微鏡下手術的弊端是鼓室腔不易充分暴露或中耳病變部位顯示不佳，在耳內鏡下手術調整焦距比較靈活，成像清晰，鼓室顯示完全，基本不留死角。多數(shù)醫(yī)院的顯微鏡不配備視頻系統(tǒng)，當術者在顯微鏡下操作時，焦距要固定，若患者頭部稍有變動，焦距需要重新調整，并易留死角及造成術者視覺疲勞，手術時間長［4］。耳內鏡不但能夠在成像下操作，而且可直接在內鏡的直視下進行手術，耳內鏡在手術中的不足之處是術者只能單手操作，而另一手要握持內鏡，但檢查不受影響。本組手術成功率近期100%，遠期僅4耳再穿孔，不排除與移植物有關，也不排除瘢痕牽拉過度造成再穿孔。145耳聽力測試中，除2耳聽力無提高外，其余143耳聽閾值均有提高。總之，手術器械的選用以及術前嚴格掌握手術適應證對保證手術成功極為重要，采用耳內鏡視頻下進行鼓室成形術，手術視野寬闊，操作方便，手術時間縮短，術后聽力提高顯著，手術成功率高，療效更可靠。

［1］葛賢錫.耳科顯微手術學［M］.2版.上海:上?？茖W技術出版社，1999:190-195.

［2］李顫，孫一帆，萬良財，等.鼻內窺鏡中耳腔置管術治療分泌性中耳炎［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，15(2):84-86.

［3］蔣立新，練兵，馬玉坤，等.鼓室成形術影響聽力療效相關因素分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，13(8):539-540.

［4］許鳳山，王榮華，李書華，等.鼻內窺鏡下中耳檢查與鼓膜修補術的臨床觀察［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2002，9(5):265-267.