鄒 健，盧國樑，馮永洪，余偉宏

（東莞市中醫(yī)院骨三科，廣東 東莞 523006）

橈骨遠端骨折是骨科常見的骨折之一，其傳統(tǒng)治療手法仍以手法復(fù)位小夾板或石膏外固定居多。近年來發(fā)現(xiàn)對于不穩(wěn)定和涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折（AO分型為B、C型骨折），傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏或夾板固定很難達到關(guān)節(jié)面良好的復(fù)位和穩(wěn)定的固定。隨著對橈骨遠端骨折研究的深入，內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折逐漸被臨床所接受。東莞市中醫(yī)院2008年9月至2011年9月采用T型鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折（AO-B、C型）32例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 32例，男 14例，女 18例，年齡24～65歲，平均45.4歲；左側(cè) 12例，右側(cè) 20例；均為新鮮閉合骨折，且無法進行良好復(fù)位及經(jīng)手法復(fù)位關(guān)節(jié)面不平整或骨折移位者。所有骨折分類按AO橈尺骨遠端骨折分類：B1型 （部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨矢狀面骨塊）2例；B2、3型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、掌背側(cè)骨塊）11例；C1型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端骨折，簡單）7例；C2型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端骨折，粉碎）8例；C3型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨粉碎性骨折）4例。

1.2 手術(shù)方法

取患者仰臥位，通過臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。采用掌側(cè)入路，沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口（Henry切口），自橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間進入，將橈側(cè)腕屈肌和拇長屈肌腱向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌，于橈側(cè)起點處部分切開旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠端，必要時可切開關(guān)節(jié)囊露出橈腕關(guān)節(jié)，操作當中避免損傷橈動脈及正中神經(jīng)。手術(shù)過程中盡量復(fù)位恢復(fù)橈骨莖突的長度、掌傾角、尺偏角及橈骨高度，保持關(guān)節(jié)面完整，可用克氏針臨時固定，術(shù)中C型臂下觀察復(fù)位情況，必要時可通過在背側(cè)做小切口輔助復(fù)位或植骨。對骨折壓縮嚴重造成的骨缺損較大者，可通過使用自身骨骼或者同種異體骨植入，重建解剖形態(tài)，盡可能在離關(guān)節(jié)面2～3 cm處置放T型鎖定鋼板進行固定，必要情況下可臨時保留克氏針。

1.3 術(shù)后治療

1）術(shù)后進行抗感染對癥等治療，配合肢體靜脈泵消除患肢腫脹。2）術(shù)后2 d手指開始主動屈伸時，主動或被動活動患者肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。3）術(shù)后 7～10 d開始腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，由被動活動腕掌指關(guān)節(jié)逐漸過渡到主動活動。4）如有石膏外固定患者，在4周后去除石膏，應(yīng)行關(guān)節(jié)循序功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。5）對于老年患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，給予鈣制劑對癥治療。

2 結(jié)果

32例患者均獲隨訪，隨訪時間為術(shù)后 7～16個月，平均9.6個月。所有患者均骨性愈合，無感染、肌腱斷裂、神經(jīng)卡壓等并發(fā)癥。X線片示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整。31例無臺階樣移位或移位小于1 mm，有1例移位達到2 mm，該患者主訴有疼痛、關(guān)節(jié)受限、握力減退等表現(xiàn)。末次隨訪掌傾角 6°～16°，平均 9．8°，尺偏角 15°～ 24°，平均 21．7°。 橈骨軸向短縮 ≥2 mm～≤5 mm 3例，對腕關(guān)節(jié)活動無明顯影響。無內(nèi)固定物松動或骨折再移位。根據(jù)Dienst功能評定標準[1]評估，優(yōu) 11 例,良 18 例,可 2 例,差 1例,優(yōu)良率達90.6%。其中1例評估為差是因為老年粉碎性骨折，骨折疏松嚴重，加上患者過早活動，致關(guān)節(jié)面移位達到2 mm，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致。

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致橈骨遠端不穩(wěn)定骨折（AO-B、C型）日益增多，創(chuàng)傷暴力在導(dǎo)致骨折的同時也破壞了橈腕，橈尺和下尺橈關(guān)節(jié)的相適應(yīng)關(guān)系，并對腕關(guān)節(jié)運動范圍，關(guān)節(jié)運動軌跡，關(guān)節(jié)負荷分布、傳導(dǎo)方式等多方面產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏夾板固定難以恢復(fù)并維持骨性結(jié)構(gòu)的正常關(guān)系[2]，容易出現(xiàn)縮短，掌傾角、尺偏角變小，關(guān)節(jié)面臺階樣畸形，腕關(guān)節(jié)的軸向負荷傳導(dǎo)發(fā)生變化，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成腕關(guān)節(jié)功能障礙。一些學(xué)者認為，如果關(guān)節(jié)面移位，即關(guān)節(jié)面階梯狀改變超過2 mm，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險高，即應(yīng)考慮切開復(fù)位[3]。 Van Dijk 等[4]認為關(guān)節(jié)面不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，橈骨遠端的背側(cè)成角和橈骨短縮是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素。本組1例評估為差即是因為關(guān)節(jié)面移位達到2 mm，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致。另有3例橈骨軸向短縮 ≥2 mm～≤5 mm，隨訪中發(fā)現(xiàn)患者腕關(guān)節(jié)活動無明顯異常，筆者認為橈骨短縮在5 mm以內(nèi)仍可以代償。另外，切開復(fù)位內(nèi)固定為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供解剖基礎(chǔ)，穩(wěn)定的骨折端能盡早開始功能鍛煉，避免了因關(guān)節(jié)固定時間過長導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)疏松及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

本組病例全部選擇掌側(cè)入路，其理論依據(jù)是：1）掌側(cè)入路能直視下恢復(fù)橈骨莖突的長度、掌傾角和尺偏角，使骨折達到解剖復(fù)位。2）橈骨遠端掌側(cè)比較平整，經(jīng)掌側(cè)入路切開復(fù)位時，很容易將接骨板放置在橈骨的掌側(cè)面，又能夠用旋前方肌覆蓋接骨板，對腕部肌腱干擾少，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。橈骨遠端掌側(cè)表面解剖平緩，適于安放鋼板。3）大部分橈骨遠端骨折，掌側(cè)受拉伸應(yīng)力，隨著骨折移位的發(fā)生，掌側(cè)軟組織完整性已然遭到了破壞，而背側(cè)軟組織合頁作用依然存在；掌側(cè)入路不剝離背側(cè)骨膜，不破壞背側(cè)血液循環(huán)，符合 BO理念，利于骨折愈合。4）橈骨背側(cè)軟組織主要為肌腱和鞘管結(jié)構(gòu)，暴露術(shù)野時不僅要涉及這些結(jié)構(gòu)，而且還要去除橈骨背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)，這樣勢必破壞拇長伸肌腱的骨性管道結(jié)構(gòu)和伸肌腱鞘管，術(shù)后拇長伸肌腱斜跨于鋼板之上，易導(dǎo)致拇長伸肌腱炎和肌腱斷裂。

橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的治療目標是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性、橈骨的長度和正常的生理角度，依靠穩(wěn)定的內(nèi)固定進行早期功能鍛煉[5]。對于橈骨遠端關(guān)節(jié)面不平整、粉碎嚴重、骨質(zhì)疏松骨折者，普通鋼板無法達到牢固固定。而鎖定加壓鋼板則逐漸得到大家的認可，其通過特殊的設(shè)計使鋼板和螺釘成為一個整體，構(gòu)成所謂 “內(nèi)支架”[6]，提供了螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性，松動發(fā)生率低，由于螺釘與接骨板一起內(nèi)支撐作用，對橈骨高度的恢復(fù)也有優(yōu)勢，即使是嚴重骨質(zhì)疏松仍能獲得堅強的內(nèi)固定[7]。本組病例術(shù)后X線片隨訪觀察顯示，末次隨訪時橈骨長度和掌傾角與術(shù)后即刻比較無明顯變化，有效防止了由骨質(zhì)疏松造成的脫釘及骨折再移位，同時也使患腕可以盡早進行功能鍛煉。另外鎖定結(jié)構(gòu)允許鋼板離開骨面固定，術(shù)中無須剝離骨膜，也不必完全與骨皮質(zhì)相貼，減少了接骨板對骨膜和骨血液供應(yīng)的破壞，對骨折愈合影響較小，同時也避免了傳統(tǒng)接骨板在預(yù)彎不良的情況下擰緊螺釘造成的骨折移位。

對于不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，尤其對于嚴重壓縮或粉碎的骨折，在復(fù)位后留下的空隙，應(yīng)當予自體骨或同種異體骨填充，植骨不僅可以提供結(jié)構(gòu)支撐，更穩(wěn)定地維持復(fù)位，加速骨折內(nèi)端的愈合，而且也防止后期骨質(zhì)吸收引起的骨折端再移位。在本組病例中，均采用掌側(cè)入路放置鋼板，對于骨折復(fù)位后，背側(cè)骨缺損較大的，尤其合并骨質(zhì)疏松者，可另行背側(cè)小切口在較少破壞血液循環(huán)的情況下在缺損處植入自體骨或人工骨，這是因為背側(cè)骨質(zhì)缺損，掌側(cè)是張力側(cè)，當背側(cè)骨缺損過多（超過5 mm）缺乏應(yīng)力側(cè)支撐時，掌側(cè)鋼板承受的張力明顯增加，尤其在早期無纖維骨痂充填而進行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉時，可造成內(nèi)固定失敗；另外背側(cè)骨缺損處植骨也可有效防止掌傾角的丟失和維持橈骨高度。

橈骨遠端粉碎骨折的治療方法很多，在本次研究中，由于病例相對較少，遠期臨床觀察時間不夠，這些都需要臨床繼續(xù)加強隨訪，從各方面來完善和檢驗這種治療方法，爭取在臨床上取得更好的治療效果。

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