姚 琳

（江西省胸科醫(yī)院內(nèi)三科，南昌 330006）

結(jié)核病患者在抗結(jié)核治療過程中，有時會發(fā)生病情的惡化，包括肺部病變的擴大、新浸潤病變或空洞的出現(xiàn)及淺表或肺門縱隔淋巴結(jié)的腫大、增多或軟化和同側(cè)、異側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、心包積液的出現(xiàn)或增多和腦膜炎、腦結(jié)核瘤的出現(xiàn)或加重、氣管、支氣管管壁的腫脹、扭曲、變形、閉鎖等。此時是耐藥？還是類赫反應(yīng)？是堅持原方案治療？還是更改方案治療？這些問題常常困擾著臨床醫(yī)生。本文回顧性分析25例結(jié)核病患者在抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)病情惡化及診斷、治療的情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010年5至2012年5月在江西省胸科醫(yī)院住院的抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)病情惡化的患者25例，均符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。其中男17例，女8例；年齡18～50歲，平均32.1歲。初治18例，復(fù)治7例。痰涂片陽性7例，涂片陰性18例。血型播散性肺結(jié)核5例，繼發(fā)性肺結(jié)核7例，結(jié)核性胸膜炎7例，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核1例，血型播散性肺結(jié)核并淋巴結(jié)結(jié)核1例，繼發(fā)性肺結(jié)核并胸膜炎2例，繼發(fā)性肺結(jié)核并淋巴結(jié)結(jié)核1例，繼發(fā)性肺結(jié)核并胸膜炎、糖尿病1例。

1.2 治療方法

25例患者均采用抗結(jié)核治療，其中7例采用2HRZEV/HRZE/5HR方案（H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪酰胺，E為乙胺丁醇，V為左氧氟沙星。3個月強化期，5個月鞏固期），10例采用3HRZE/9HR方案（3個月強化期，9個月鞏固期），8例采用2H3R3Z3E3/4H3R3方案（隔日療法，2個月強化期，4個月鞏固期）。

2 結(jié)果

病情惡化發(fā)生的時間:＜1個月10例，≥1～＜2個月7例，≥2～＜3個月5例，≥3個月3例。

病情惡化的表現(xiàn):原發(fā)病灶增大10例，新增病灶5例，出現(xiàn)胸腔積液4例，原有胸水增多2例，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大3例，原腫大淋巴結(jié)增大1例；發(fā)熱6例，咳嗽、咳痰加重4例，胸悶2例，咯血3例，無癥狀10例。

病情惡化的原因:類赫反應(yīng)11例（44.0%），原發(fā)性耐藥或繼發(fā)性耐藥4例（16.0%），肺結(jié)核合并肺癌、胸腔積液4例（16.0%），繼發(fā)肺部感染3例（12.0%），氣管、支氣管結(jié)核導(dǎo)致支氣管狹窄或閉鎖3 例（12.0%）。

治療情況及預(yù)后:11例類赫反應(yīng)患者繼續(xù)按原方案抗結(jié)核治療，1～2個月后病情惡化癥狀逐漸消失；4例原發(fā)性耐藥或繼發(fā)性耐藥的患者根據(jù)藥敏檢查結(jié)果，調(diào)整抗結(jié)核治療方案，1～3個月后痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰，病灶縮小、鈣化；4例肺結(jié)核合并肺癌、胸腔積液患者轉(zhuǎn)腫瘤科進行相應(yīng)治療；3例繼發(fā)肺部感染患者繼續(xù)按原方案抗結(jié)核治療，并給予抗感染治療，3～10 d后病情惡化癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，并消失。3例氣管、支氣管結(jié)核導(dǎo)致支氣管狹窄或閉鎖患者中，2例采用支氣管鏡介入治療，3～6個月后病情惡化癥狀有所改善，病灶有所吸收；1例行手術(shù)治療。

3 討論

結(jié)核病在治療過程中常常出現(xiàn)臨床癥狀和（或）影像學(xué)的惡化。惡化原因可由結(jié)核本身引起，亦可由非結(jié)核因素引起［3］。本研究結(jié)果顯示，病情惡化的原因為:類赫反應(yīng)11例（44.0%），原發(fā)性耐藥或繼發(fā)性耐藥4例（16.0%），肺結(jié)核合并肺癌、胸腔積液 4例（16.0%），繼發(fā)肺部感染 3例（12.0%），氣管、支氣管結(jié)核導(dǎo)致支氣管狹窄或閉鎖3例（12.0%）。

結(jié)核病的類赫反應(yīng)是由于抗結(jié)核治療中的殺菌藥物在短期內(nèi)殺死大量結(jié)核菌，死去的結(jié)核菌或菌體成分作為一種抗原物質(zhì)刺激了高敏狀態(tài)的肺、淋巴結(jié)、漿膜、腦膜等機體組織，發(fā)生了變態(tài)反應(yīng)，其診斷依據(jù)［3］是:1）初治的痰菌陽性患者抗結(jié)核治療的前3個月內(nèi)出現(xiàn)惡化；2）惡化的同時，痰菌量減少或痰菌轉(zhuǎn)陰；3）抗結(jié)核治療后患者臨床癥狀明顯改善后出現(xiàn)；4）排除合并感染、藥物反應(yīng)等因素。因此，一旦確診類赫反應(yīng)，不需要改變或中斷抗結(jié)核治療方案。目前，多數(shù)學(xué)者主張加用激素治療［4］。

結(jié)核病的耐藥分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥。原發(fā)性耐藥是指初次感染的結(jié)核菌為耐藥菌，多在治療初期出現(xiàn)病情惡化；繼發(fā)性耐藥是指長期反復(fù)及不規(guī)則抗結(jié)核治療后，誘發(fā)結(jié)核菌出現(xiàn)變異，而產(chǎn)生耐藥［5］，多在治療后期出現(xiàn)病情惡化。此時，由于原抗結(jié)核治療方案無法控制結(jié)核病，導(dǎo)致患者癥狀加重，反復(fù)痰菌陽性，肺部病灶吸收不佳或病灶明顯增加。痰結(jié)核菌藥敏檢查有助于調(diào)整抗結(jié)核治療方案，加強抗結(jié)核治療。

隨著肺癌發(fā)病率的增加，肺結(jié)核與肺癌并存者呈增多趨勢［6］。本研究結(jié)果顯示，在病情惡化的患者中，16.0%患者肺結(jié)核合并肺癌，其發(fā)病機制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:1）結(jié)核病灶的慢性刺激，使病灶和鄰近部位的上皮組織化生；2）結(jié)核性瘢痕組織阻礙了淋巴系統(tǒng)引流，導(dǎo)致致癌物質(zhì)的聚積，誘發(fā)瘢痕癌產(chǎn)生；3）結(jié)核性支氣管擴張，有利于致癌物質(zhì)滯留。肺結(jié)核合并肺癌時，常因影像學(xué)不典型，而誤診為肺炎、肺結(jié)核惡化、類赫反應(yīng)［3，7］。 若在抗結(jié)核治療過程中有咯血、刺激性咳嗽、肺門影增大、血胸胸水、淋巴結(jié)腫大等，應(yīng)行痰及胸水細(xì)胞學(xué)檢查、電子支氣管鏡檢查、淋巴結(jié)穿刺活檢病理檢查，以排除肺癌或惡性胸水。

肺結(jié)核繼發(fā)肺部感染是由于患者免疫力低下，肺部結(jié)核空洞，肺結(jié)核纖維病變，導(dǎo)致結(jié)核性支氣管擴張；氣管、支氣管結(jié)核瘢痕收縮及支氣管閉鎖，導(dǎo)致阻塞性肺炎［8］，其臨床表現(xiàn)為:發(fā)熱，咳嗽加重，咳膿痰，血象升高，肺部濕性啰音。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，抗感染治療往往有效［9］。

結(jié)核性氣管、支氣管結(jié)核未及時治療，往往會導(dǎo)致氣管、支氣管狹窄、閉鎖，可能會造成阻塞性肺炎、肺不張，最終導(dǎo)致肺部病灶加重，肺部毀損［10］。因此，在治療初期應(yīng)及時行霧化治療及電子支氣管鏡介入治療，能明顯改善癥狀，減少毀損肺概率。

結(jié)核病在抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)病情惡化，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)相類似，容易造成誤診誤治。因此，當(dāng)病情出現(xiàn)惡化時，一定要注意鑒別各種原因的不同點，動態(tài)觀察癥狀及影像學(xué)變化，盡早完善結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、痰培養(yǎng)、支氣管鏡、淋巴結(jié)穿刺、胸水細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢查，從而正確制定下一步治療方案。

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