龐繼松

抑郁癥是一種慢性、易復(fù)發(fā)的老年期最常見精神障礙，大約54%的老年抑郁癥符合血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并且存在臨床的腦血管疾病和/或腦血管疾病的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)。在老年性抑郁癥患者中發(fā)現(xiàn)皮層下高強(qiáng)度信號與抑郁癥家族史陰性，精神運(yùn)動(dòng)性遲緩［2］，執(zhí)行功能障礙以及其他類型的認(rèn)知損害有關(guān)［3］。與早發(fā)性抑郁癥相比，更多為難治性，更容易慢性化。目前國外關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療抑郁癥引人矚目，但rTMS 治療老年抑郁癥的療效還存在爭議［4，5］。為此，本研究在使用度洛西汀的基礎(chǔ)上合并rTMS 治療，并觀察其療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 為2010 年2 月～2011 年5 月在天津市安定醫(yī)院住院的老年抑郁癥患者，入組標(biāo)準(zhǔn):符合ICD-10 抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn);漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)評分≥18 分;首次發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁癥，年齡≥60 歲;入組前30 天內(nèi)未用過度洛西汀及其它影響精神活動(dòng)的精神或非精神類藥物及電休克治療，14 天內(nèi)未用過抗抑郁藥，排除酒精和藥物依賴者、青光眼、癲、嚴(yán)重心腦血管等軀體疾病者，排除依從性差者;監(jiān)護(hù)人和患者簽署知情同意書。符合條件者共68 例，采用數(shù)字隨機(jī)法分為度洛西汀合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(下稱研究組)和度洛西汀合并偽刺激(下稱對照組)。研究組34 例，女性13 例，男性21 例，平均病程為(10.90 ±7.30)個(gè)月，平均年齡為(68.10 ±7.20)歲;對照組34 例，女性12 例，男性22 例，平均病程為(11.10 ±6.00)個(gè)月，平均年齡為(67.60 ±6.70)歲，共治療6 周。采用副反應(yīng)量表(TESS)評定不良反應(yīng)。兩組患者性別、年齡、病程、治療前HAMD 總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)。

1.2 方法 兩組均采用相同給藥方法，即早餐后頓服度洛西汀，起始劑量為30mg/d，1 周內(nèi)根據(jù)患者耐受的情況可將劑量增至60mg/d。視患者具體情況可短期應(yīng)用苯二氮類藥物。rTMS 治療方法:研究組將線圈的中心放在國際腦電圖10～20 系統(tǒng)左側(cè)前額(FP1)部位，并與頭皮相切，線圈柄朝后，偽刺激組將線圈的邊緣置于FP1 部位，線圈直立(僅讓線圈的邊緣與頭皮接觸)，柄朝后。兩組刺激均為低強(qiáng)度(80%MT)，低頻(10Hz)，連續(xù)100 次刺激為一串，每串刺激間隔2min，共5串/d，連續(xù)5 天為1 個(gè)療程，共治療10 次。所有患者及評估者均未告知分組情況。均在治療前及治療6 周末行血常規(guī)、血糖、心電圖及肝腎功能檢查。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療后1、2、4、6周末分別用HAMD 評定療效，用TESS 評定不良反應(yīng)，前者減分率＜25%為無效;≥25%為有效;≥50%為顯效;HAMD 評分≤7 分為痊愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD 評分比較 治療前及治療后1、2、4、6 周末兩組患者HAMD 評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，但兩組間比較，差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 療效比較 研究組顯效31 例(91.20%)，有效3 例(2.80%)，有效率97.40%;對照組則分別為23 例(67.60%)，11 例(32.40%)，有效率78.10%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 安全性 所有患者在治療過程中均無癇性發(fā)作，亦未發(fā)生其他嚴(yán)重不良事件;心率、血壓治療前后無明顯變化(P ＞0.05);心電圖改變無臨床意義。研究組發(fā)生不良反應(yīng)共 25 例(73.50%)，其中1 例刺激部位疼痛，1 例感覺疲乏，3 例頭痛，2 例難以忍受刺激的聲音，未經(jīng)治療癥狀逐漸消失，并能堅(jiān)持繼續(xù)治療;對照組發(fā)生不良反應(yīng)共23 例(67.60%)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討 論

本研究顯示，在治療6 周末，研究組總有效率高于對照組(97.40% vs.78.10%，P ＜0.05)。HAMD 評分，兩組治療1 周末起均較治療前有下降(P ＜0.01)，并隨治療時(shí)間的延續(xù)均呈持續(xù)性下降，且不良反應(yīng)兩組之間無顯著性差異(P ＞0.05)，提示度洛西汀合并rTMS 治療，可提高老年抑郁癥的總有效率。

本研究還顯示，研究組發(fā)生不良反應(yīng)25 例，發(fā)生率73.5%;對照組發(fā)生不良反應(yīng)23 例，發(fā)生率67.6%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。提示度洛西汀聯(lián)合rTMS 對老年抑郁癥的治療安全性較好?？紤]到抗抑郁藥物起效的滯后性以及藥物之間的相互作用，因此與rTMS 聯(lián)合使用增加抗抑郁藥物早期療效具有潛在價(jià)值，但尚需大樣本、長時(shí)間的研究。

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3 Salloway S，Malloy P，Kohn R，et al.MRI and neuropsychological differencesin early-and late-life-onset geriatric depression［J］.Neurology，1996，46(6):1567～1574.

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