范 潔，劉興德，范懷玉，劉 冰

介入工作是一項經(jīng)驗性和技術(shù)性較強的工作［1］，通過臨床的實際操作，將我們在介入工作中常見的幾個問題及解決方法進行交流。

1 橈動脈造影

橈動脈造影常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲，全程需X 線透視，否則易進入小分支，盲送導(dǎo)絲可能造成血管損傷。優(yōu)點是橈動脈痙攣發(fā)生率低［2］。

1.1 橈動脈介入途徑 造影成功率很高，常是5F 的tiger 共用管，如果穿刺成功，一般造影不成問題； 橈動脈的介入途徑不成功多有兩方面原因： (1) 術(shù)者的經(jīng)驗不足； (2) 橈動脈痙攣，特別是使用6F 和6F 以上的導(dǎo)管穿刺時容易發(fā)生，我們常規(guī)給予“雞尾酒”預(yù)防。常規(guī)選用的泥鰍導(dǎo)絲為150cm，需要交換時用260cm。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 時支撐力與股稍差。

1.2 經(jīng)橈動脈介入治療 (1) 選用泥鰍導(dǎo)絲，進入前臂動脈血管邊支的概率小，一定要在透視下，不要盲送。(2) 橈動脈容易痙攣，有時送造影導(dǎo)管可以通過，但送guiding 時不能通過，這是因為阻塞位置多在橈動脈，可以給硝酸甘油+利多卡因+地爾硫卓艸，也可以換用肱動脈，不要暴力操作。(3)對于動脈硬化嚴重的患者，進入升主動脈困難，可以讓患者深吸氣憋住氣。(4) 多功能導(dǎo)管進行左冠脈造影較容易，進行右冠脈造影不能就位時，可以將導(dǎo)管頭端塑直一些即可，必要時及早更換右冠脈造影導(dǎo)管。(5) 造影前一定要留個空白影像后再推造影劑，用于判斷動脈硬化的情況。(6) 完全閉塞病變，對側(cè)血管造影時，一定要多踩一會判斷側(cè)支循環(huán)情況。

1.3 造影角度的調(diào)整 展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會遺漏病變。常規(guī)角度多選左前斜位(LAO)45°、加足位30°。但患者心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做進一步調(diào)整。冠狀動脈是分布在心影表面的，不會在心影外面。有時，蜘蛛位冠狀動脈展開不清楚時，選LAO 45°、加足位30°，多能解決問題。

1.4 巧用“吸屏氣動作” 深吸氣后屏氣動作可使雙肺充氣，縱隔變窄，從而使彎曲的血管相對拉直。橈動脈造影時：(1) 若鎖骨下動脈扭曲，此法易使導(dǎo)絲進入升主動脈。(2)升主動脈扭曲，右冠狀動脈開口較高，導(dǎo)管不易到位時，用此動作可使血管暫時拉直，利于導(dǎo)管到位。(4) 若右冠狀動脈彎曲，支架不能通過彎曲血管段時，采用此動作，亦可使血管暫時拉直，利于支架通過。

1.5 冠狀動脈的雞尾酒 做橈動脈介入時，初期應(yīng)用雞尾酒，主要是為了防治橈動脈痙攣。主要有利多卡因、硝酸甘油或維拉帕米。介入過程中，冠狀動脈痙攣或無復(fù)流，亦應(yīng)用雞尾酒療法。藥物主要有硝酸甘油(200 ～800μg) 或維拉帕米(100～200μg，總量1.0 ～1.5mg) 或硫氮卓艸酮(0.5 ～2.5mg 彈丸注射，總量5 ～10mg) 。

2 冠狀動脈穿孔——自制帶膜支架

2.1 方法 需要兩個支架具體步驟： (1) 選好1 個能覆蓋住穿孔部位的合適支架(支架1) ； (2) 再拿一個同樣尺寸的支架(支架2) ； (3) 把支架2 用高壓泵小壓力打起來，把支架撤出； (4) 把支架2 球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出； (5) 把支架2 球囊套在支架1 上，注意兩端對齊； (6) 把支架2 套在支架1 上，小心地把支架2 捏在支架1 上(先小力氣捏，旋轉(zhuǎn)90°，再捏剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起) 。這樣組合的帶膜支架就制好了，順導(dǎo)絲，送至病變處釋放即可。

2.2 支架大小的選擇 (1) 支架直徑： 目測選取支架，左前降支(LAD) 所選支架與所估計血管直徑比例，可為1.1∶1； 而左回旋支(LCX) 所選支架與所估計血管直徑比例，可為(0.9 ～1.0) ∶1。(2) 支架長度： ①目測法： 需選好盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，(如： LADd 病變?yōu)檎^位，LADp 病變?yōu)橛壹缥换蚋挝? 反復(fù)觀看以前放過支架的造影，根據(jù)已知支架的長度去鍛煉你的眼睛。②球囊測量法比較準確： 選好球囊，到病變部位，擴張前或后，測一下病變長度，對選支架很有幫助； ③導(dǎo)絲測量法： 部分導(dǎo)絲前端有長度標示，可做參考。

2.3 注意事項 (1) 手推造影劑的時候，首先要注意排空注射器甚至導(dǎo)管里的空氣，防止氣栓。(2) 推注速度要適當，流速太快易導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮損傷，甚至夾層出現(xiàn)。(3) 隨時注意壓力變化。(4) 導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)不要太快，否則容易導(dǎo)致冠狀動脈多點損傷。

3 體會

橈動脈造影時，首先摸好血管，進入皮下要用針尖感覺血管，退針時手掌下緣做好支撐。開始見到噴血時不要慌，導(dǎo)絲不順溜最好別輕易下鞘。冠狀動脈口像個肚臍眼，先要在導(dǎo)絲指引下放到附近，抖抖管頭，一般自己就會進去。調(diào)整同軸，造影時先輕推，后加力。要多實踐、勤琢磨，尤其是心理素質(zhì)的鍛煉，經(jīng)歷幾次心室纖顫、低血壓、心率慢、血流不好等操作過程中的問題，當經(jīng)驗豐富后，技術(shù)水平自然就能提高。

1 張戟，徐亞偉，李偉明，等. 經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入診療的臨床應(yīng)用［J］. 同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) ［J］.2007 (5) ： 107－109.

2 Jao YT，Chen Y，F(xiàn)ang CC. Mecliastimal and neck hematoma after cardiac catheterization ［J］. Catheter Cardiovas Inter，2003，58： 467－472.