李愛峰，陳為濤，崔運(yùn)飛，張夢云，徐國田

糖尿病痛性神經(jīng)病是糖尿病常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，由于與其他神經(jīng)痛的發(fā)病基礎(chǔ)不同，常規(guī)降糖藥物及對癥治療效果欠佳，仍是疼痛治療領(lǐng)域的難題。筆者對23 例糖尿病下肢神經(jīng)痛行腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇確診的23 例糖尿病下肢神經(jīng)痛患者，排除患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重心肺疾病，血糖控制穩(wěn)定2 周以上，患者自愿接受治療。其中男17 例，女6 例； 年齡46 ～75 歲，平均56.2 歲； 糖尿病病程7 ～24 年，神經(jīng)痛病程3 個月～11 年。其中雙側(cè)下肢痛9 例，單側(cè)下肢痛14 例； 并發(fā)肢端潰瘍3 例。

1.2 治療方法 所有患者常規(guī)檢查心電圖、血壓、凝血功能、血糖，對異常者給予相應(yīng)治療，與患者簽署治療知情同意書。術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道并全程心電監(jiān)測，患者健側(cè)臥位，局部消毒局麻后，在L2棘突患側(cè)正中線旁開5cm 處將神經(jīng)阻滯針垂直刺入皮膚，通常達(dá)到3.5 ～5.0cm 時可達(dá)到橫突，將標(biāo)板移至針上5cm 處，以防刺入過深，把針尖向內(nèi)向下傾斜30 ～35°重新刺入。從橫突下緣滑過到達(dá)椎體外側(cè)面，然后沿椎體側(cè)面緩慢進(jìn)針，此時針尖穿過較厚的腰肌筋膜，感覺有明顯的阻力消失，提示針尖到達(dá)椎體前緣線?；爻闊o血及腦脊液，注入0.9%氯化溶液無阻力，即可注入1.0% 利多卡因5ml，10min 后如穿刺側(cè)下肢有溫?zé)岣?，無椎管內(nèi)麻醉及局麻藥毒性反應(yīng)征象后，緩慢注入0.375 % 羅哌卡因10ml； 若為雙側(cè)下肢痛，30min 后可行對側(cè)腰交感神經(jīng)阻滯。隔日治療1 次，8次為1 個療程。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別對患者的治療前和治療后1、3、5、7、9、11、13、15、30d 疼痛強(qiáng)度進(jìn)行疼痛視覺模擬(VAS) 評分，觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)及并發(fā)癥。

1.4 療效評價 以疼痛緩解度表示： 疼痛減輕75%以上為顯效； 減輕74 ～25%為有效； 少于25%為無效。有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分及療效評價 治療前VAS 評分為 (8.52 ±1.24) 分，治療后VAS 評分為(3.41 ±1.05) 分，治療前后VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) ； 其中17 例在治療后7 ～9d 即出現(xiàn)疼痛減輕75%以上，4 例患者在術(shù)后13～15d 才出現(xiàn)疼痛減輕50%以上，2 例患者疼痛緩解不明顯。于30d 隨訪后，顯效4 例(17.4%) 、有效15 例(65.2%) 、無效4 例(17.4%) ，總有效率為82.6%。

2.2 并發(fā)癥 1 例在阻滯術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)會陰區(qū)疼痛，3 例出現(xiàn)活動時輕度頭暈，休息1d 后好轉(zhuǎn)，其余患者無不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病性神經(jīng)病變是常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可引起劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療可有效地控制血糖，營養(yǎng)神經(jīng)，但對引發(fā)的周圍神經(jīng)疼痛的治療缺乏滿意效果。腰交感神經(jīng)支配下肢血管的神經(jīng)元，負(fù)責(zé)下肢和腰骶椎血管的感覺和運(yùn)動，因此腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯可使下肢血管擴(kuò)張，緩解下肢血管平滑肌痙攣，改善微循環(huán)及周圍神經(jīng)組織的缺血缺氧狀態(tài)，從而消除致痛物質(zhì)，有效緩解因血管痙攣引起的下肢疼痛，還有利于受損神經(jīng)功能的恢復(fù)； 同時交感神經(jīng)阻滯還可以阻斷交感神經(jīng)與外周傳入神經(jīng)末梢和神經(jīng)胞體之間的耦聯(lián)，可使疼痛得到緩解［1］； 腰交感神經(jīng)阻滯對于改善下肢溫度有顯著效果。Tran 等［2］報道，行腰交感阻滯后同側(cè)拇趾皮溫提高3℃以上，自發(fā)性疼痛也隨之緩解。

腰交感神經(jīng)節(jié)的位置和數(shù)目變異較大，L1～4交感神經(jīng)節(jié)都支配下肢的交感神經(jīng)，但L2神經(jīng)節(jié)起重要作用，因此，本治療通過阻滯L2交感神經(jīng)節(jié)可求得較好的治療效果。注射的羅哌卡因具有鈉離子通道拮抗劑作用，能減少損傷神經(jīng)的異常放電，減弱其痛覺受體的敏感性，可較長時間阻斷腰交感性神經(jīng)，更好的緩解了周圍神經(jīng)組織的缺血缺氧引發(fā)的疼痛。在進(jìn)行腰交感神經(jīng)阻滯治療時，要嚴(yán)格掌握禁忌證，如有心肺疾病、凝血功能障礙、穿刺部位有感染灶及對所用藥物過敏者應(yīng)避免使用此治療。

本研究通過腰交感神經(jīng)阻滯的方法治療下肢糖尿病神經(jīng)病變，可以有效地緩解疼痛，不影響神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，費(fèi)用低廉，容易為患者所接受。由于本組樣本量較少，故仍需大樣本研究進(jìn)一步對遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行臨床觀察。

1 盧振和，高崇榮，張麗雯. 射頻熱凝腰交感節(jié)的臨床應(yīng)用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2002 (12) ： 752－754.

2 Tran KM，F(xiàn)rank SM，Raja SN，et al. Lumbar sympathyetic block for sympathetically maintained pain： changes in cutaneous temperatures and pain perception ［J］. Anesth Analq，2000，90： 1396－1401.