趙林鳳，趙 祺

慢性心力衰竭(CHF) 和慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是臨床上的兩個(gè)常見(jiàn)病癥。吸煙作為兩者的共同危險(xiǎn)因素并不能解釋它們常共存。COPD 是CHF 的常見(jiàn)合并癥，能造成后者診斷的延誤，尤其是β－受體阻滯劑的應(yīng)用［1］。本文就COPD 和CHF 共存時(shí)所產(chǎn)生的診斷和治療問(wèn)題作一綜述。

1 COPD 對(duì)CHF 診斷的影響

1.1 COPD 患者的CHF 被忽視 無(wú)已知呼吸系統(tǒng)疾病的患者主訴勞累后氣短、乏力時(shí)，將進(jìn)行非介入的心臟影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)左室功能不全，則可診斷為心力衰竭。如果穩(wěn)定性COPD 的患者主訴勞累后氣短、乏力，這些癥狀常被歸因于COPD，不進(jìn)行非介入的心臟影像學(xué)檢查，從而未能發(fā)現(xiàn)左室功能不全［2］。研究表明，CHF 患者COPD 的發(fā)生率為20% ～32%［2］，有1 項(xiàng)研究顯示，因CHF 住院患者的COPD 發(fā)生率為10%。與年齡和心血管危險(xiǎn)因素相匹配的非COPD 患者比較，COPD 患者發(fā)生CHF 的危險(xiǎn)比為4.5 〔95% CI (4.25，4.95) 〕［3］。

1.2 COPD 作為心血管危險(xiǎn)因素 COPD 是獨(dú)立于其他(包括吸煙) 危險(xiǎn)因素的心血管危險(xiǎn)因素。1 秒用力呼氣容積(FEV1) 是和血膽固醇一樣的心血管死亡預(yù)測(cè)因子。缺血性心臟病而非呼吸衰竭是COPD 的首要死因。COPD 和心血管事件之間的關(guān)系尚未明了。COPD 患者發(fā)生高血壓或左室肥厚的危險(xiǎn)并未增加，但他們有輕度、持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)，這對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生起作用［4］。重癥COPD 患者的C 反應(yīng)蛋白比對(duì)照組高2.18 ～2.74 倍。COPD 患者發(fā)生左室收縮功能不全可能與輕度全身炎癥反應(yīng)加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān)，后者最終能導(dǎo)致缺血性心肌病。該假說(shuō)與COPD 伴左室功能不全患者室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的發(fā)生率高相吻合。

1.3 COPD 加重期發(fā)現(xiàn)CHF 因呼吸困難而就診的患者，測(cè)血漿B 型利鈉肽(BNP) 水平的診斷意義已明確［5］。已知有COPD 的患者，因癥狀加重而就診。如BNP ＞500ng/L，均應(yīng)考慮CHF 的存在； BNP ＞500ng/L 并不能區(qū)分病情惡化的原因是心還是肺，但卻提示除治療COPD 外，還應(yīng)開(kāi)始或加強(qiáng)CHF的治療； 如BNP ＜100 ng/L，則不支持CHF 加重是病情惡化的原因，但不能完全排除急性心力衰竭是病情惡化的起因；BNP 為100 ～500ng/L 時(shí)，則可能為右心衰竭或中度左心衰竭或兩者并存。當(dāng)COPD 加重患者回到基線狀態(tài)時(shí)，應(yīng)行心臟影像學(xué)檢查以明確診斷。

1.4 COPD 穩(wěn)定期確定CHF 由于CHF 患者中有20% ～25%者BNP 水平＜100ng/L，因而超聲心動(dòng)圖對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者左室收縮功能不全的檢測(cè)比BNP 水平更可靠。如果超聲心動(dòng)圖的檢查效果不好，則可用放射性核素心肌顯像(RNV) 來(lái)評(píng)估。舒張性心力衰竭的診斷比較困難，需綜合超聲心動(dòng)圖和心肌組織成像的檢查結(jié)果，獲得心肌松弛受損、心室順應(yīng)性降低和心室充盈壓升高的證據(jù)才能確診［6］。

2 CHF 合并COPD 患者β－受體阻滯劑的應(yīng)用

受β－受體阻滯劑可能影響CHF 合并COPD 患者氣道通氣這一固有觀念的影響，CHF 患者長(zhǎng)期服用β－受體阻滯劑者偏少［1］。雖然有大量中、重度COPD 患者安全使用β－受體阻滯劑的資料，但CHF 合并COPD 者β－受體阻滯劑的應(yīng)用仍不足［7］。

2.1 選擇性β1－受體阻滯劑 COPD 患者使用選擇性β1－受體阻滯劑不會(huì)造成呼吸系統(tǒng)癥狀和FEV1的明顯惡化［7］。缺血性心臟病合并輕到重度COPD 的患者能很好地耐受選擇性β1－受體阻滯劑－美托洛爾，無(wú)不良呼吸系統(tǒng)反應(yīng)，F(xiàn)EV1也不發(fā)生變化。選擇性β1－受體阻滯劑不減弱β2－受體興奮引發(fā)的支氣管擴(kuò)張。試驗(yàn)和meta 分析的證據(jù)表明，當(dāng)COPD 與心血管疾病共存時(shí)，選擇性β1－受體阻滯劑不該停用，選擇性β1－受體阻滯劑對(duì)伴COPD 的心臟病患者的益處遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)［8］。

2.2 兼具α－阻滯作用的非選擇性β－受體阻滯劑 卡維地洛和拉貝洛爾這類(lèi)兼具α－阻滯作用的非選擇性β－受體阻滯劑對(duì)COPD 患者的安全性，尚未像選擇性β1－受體阻滯劑那樣已很好地確立。大劑量的拉貝洛爾不影響COPD 患者的FEV1。接受至少3 個(gè)月卡維地洛治療的89 例COPD 和CHF 共存的患者，只有13 例不能耐受［9］。不耐受的原因和可逆性氣道阻塞的存在是非特異的。無(wú)可逆性氣道阻塞的31 例COPD和CHF 共存的患者，接受平均劑量(29 ±19) mg/d 卡維地洛治療，平均隨訪2.4 年，僅有1 例因COPD 加重而不能耐受卡維地洛。接受兼具α－阻滯作用的非選擇性β－受體阻滯劑治療24 個(gè)月的COPD 和CHF 共存患者與僅有CHF 的患者相比，心臟大小和功能的改善相似［9］。尚無(wú)伴可逆性氣道阻塞的COPD 患者應(yīng)用卡維地洛的資料。與選擇性β1－受體阻滯劑相比，非選擇性β－受體阻滯劑能減弱β2－受體激動(dòng)劑所產(chǎn)生的支氣管擴(kuò)張作用。

2.3 β－受體阻滯劑肺效應(yīng)的時(shí)間依賴(lài)性 就像對(duì)心功能的影響那樣，短期和長(zhǎng)期應(yīng)用β－受體阻滯劑產(chǎn)生相反的肺效應(yīng)。氣道高反應(yīng)性增加COPD 患者的病死率，選擇性或非選擇性β－受體阻滯劑的短期應(yīng)用增加氣道高反應(yīng)性。鼠哮喘模型顯示，卡維地洛或納多洛爾起始應(yīng)用時(shí)增加氣道高反應(yīng)性，但長(zhǎng)期應(yīng)用后卻能使其降低［10］。與此類(lèi)似，短期應(yīng)用β－受體阻滯劑并不影響β－受體密度，長(zhǎng)期應(yīng)用則能使其上調(diào)［10］。β－受體密度上調(diào)能使β2－受體表達(dá)增強(qiáng)，從而升高氣道平滑肌內(nèi)環(huán)磷腺苷的活性、降低氣道高反應(yīng)性。短期應(yīng)用β－受體阻滯劑對(duì)氣道高反應(yīng)性的不良影響，隨著時(shí)間的推移會(huì)變得有益。COPD 和CHF 共存患者早期肺部癥狀或FEV1的輕度惡化，不是停用β－受體阻滯劑的指證，應(yīng)密切觀察，如癥狀持續(xù)或加重則停用。

2.4 吸入β2－受體激動(dòng)劑與β－受體阻滯劑合用 吸入β2－受體激動(dòng)劑的使用伴隨著心血管風(fēng)險(xiǎn)，非選擇性β－受體阻滯劑對(duì)COPD 和CHF 共存患者可能有益。作為COPD 主要療法的吸入β2－受體激動(dòng)劑，其心血管不良效應(yīng)已獲共識(shí)，有這方面的meta 分析發(fā)表［11］。吸入β2－受體激動(dòng)劑治療增加CHF失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)和CHF 患者的全因死亡率。β－受體阻滯劑抵消β2－受體激動(dòng)劑對(duì)COPD 和CHF 共存患者的不良反應(yīng)的有效性尚無(wú)臨床試驗(yàn)評(píng)估。

伴穩(wěn)定性COPD 且無(wú)可逆性氣道阻塞的CHF 患者均應(yīng)使用選擇性β1－受體阻滯劑或兼具α 阻滯作用的非選擇性β－阻滯劑。有可逆性氣道阻塞者應(yīng)使用選擇性β1－受體阻滯劑。在COPD 加重期，選擇性β1－受體阻滯劑和兼具α－阻滯作用的非選擇性β－受體阻滯劑均應(yīng)避免使用。

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