李準(zhǔn)

近年來，由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，心腦血管疾病導(dǎo)致的死亡占全球人口死亡的30%，其中50%以上是由高血壓引起。因此，及時發(fā)現(xiàn)高血壓及有效的降壓治療，對延緩及減輕靶器官的損害尤為關(guān)鍵［1］。目前，評價高血壓療效時，大多數(shù)采用的是偶測血壓。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)也是要求測量3次不同時間血壓，取其平均值。但是由于臨床上存在白大衣血壓、隱匿性高血壓現(xiàn)象，因此臨床上對高血壓常存在誤診或漏診情況。筆者收集了18例偶測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)結(jié)果不同的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月—2011年8月AMBP監(jiān)測結(jié)果與門診病歷記錄明顯不同的18例患者作為研究對象，其中男13例，女5例;年齡32～72歲;檢查目的:明確診斷者11例，評價高血壓療效者7例。

1.2 方法

1.2.1 ABPM方法 選擇日本尼士DS－250 ABPM監(jiān)測儀和美國順泰Suntech oscar2 ABPM監(jiān)測儀監(jiān)測患者24h血壓，測量方法是:先分別測量被監(jiān)測者雙側(cè)上肢血壓，如果相差不到10mmHg(1mmHg=0.133kPa)，為方便被測量者選擇左上肢監(jiān)測，相差超過10mmHg的選擇血壓高的上肢進(jìn)行監(jiān)測;測量間隔時間設(shè)定為每30 min自動充氣測壓1次;有效測量范圍設(shè)置為:收縮壓 (SBP)60～260mmHg，舒張壓 (DBP)40～160 mmHg，脈壓20～150mmHg，第1次測量超過以上范圍，自動在3min后補(bǔ)測1次，如果仍無效為缺失;白晝與夜間的規(guī)定是根據(jù)被監(jiān)測者的生活習(xí)慣確定，但睡眠時間超過22:00的，在監(jiān)測日必須在22:00休息，以避免夜間工作導(dǎo)致的血壓晝夜節(jié)律相反［2］;測量注意事項(xiàng):要求測量時被測上肢伸直并保持放松靜止?fàn)顟B(tài)，做好測量日志供分析時參考，所有被監(jiān)測者均監(jiān)測滿24h，分析時排除干擾數(shù)據(jù)，監(jiān)測有效數(shù)據(jù)達(dá)85%以上方為有效。

1.2.2 偶測血壓的測量 采用臺式血壓計(jì)在診室測量，被測者在測量前至少休息5min再經(jīng)專業(yè)醫(yī)生測量，先測量雙上肢血壓，以血壓高的一側(cè)為準(zhǔn)，測3次血壓，每次測量間隔2min，取3次血壓平均值為偶測血壓值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)監(jiān)測項(xiàng)目:SBP、DBP、脈率、平均動脈壓、脈壓、血壓負(fù)荷，分24h、白天、夜間分別統(tǒng)計(jì)。(2)評價標(biāo)準(zhǔn):高血壓療效依據(jù)《中國高血壓防治指南2011版》的規(guī)定［2］。

2 結(jié)果

ABPM發(fā)現(xiàn)，白天血壓正常，夜間高血壓者4例;白大衣高血壓5例;隱匿性高血壓2例。通過偶測血壓評價高血壓療效不準(zhǔn)確者6例。

3 討論

3.1 “非杓型”血壓 結(jié)果顯示:白天血壓正常，夜間高血壓者4例。夜間高血壓為“非杓型”血壓，可加重靶器官損害，其危害較杓型高血壓更大［3］。有研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓下降程度是獨(dú)立于24h總體血壓負(fù)荷和其他心血管的危險因子［4］，夜間和日間的SBP/DBP每增加5%，則心血管死亡的危險性上升20%。本研究中就有4例被測者是夜間高血壓，其中有2例有腦梗死病史。

3.2 隱匿性高血壓 本研究發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓2例。隱匿性高血壓指孤立性動態(tài)血壓升高，患者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或在家中的血壓升高的臨床現(xiàn)象。常被人忽視而不能及時得到治療，易對心腦腎靶器官造成損害。隨著ABPM的應(yīng)用，隱匿性高血壓檢出也越來越多。本研究2例隱匿性高血壓均是平時偶有頭暈、頭昏表現(xiàn)，在ABPM或體檢時方被發(fā)現(xiàn)，因此對隱匿性高血壓應(yīng)當(dāng)接受嚴(yán)格的監(jiān)測使其得到及時合理的治療。

3.3 白大衣高血壓 本研究發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓5例。“白大衣高血壓”也稱“門診高血壓”，是指去醫(yī)院就診，在診室測量血壓時血壓升高，但回到自己家中測血壓或24h ABPM時血壓正常。有研究發(fā)現(xiàn)約28%的人存在白大衣效應(yīng)，在女性中更明顯［5－6］。本研究中5例白大衣高血壓中，4例是女性，其中有1例女性己服藥達(dá)10個月因降壓效果不好來診 (每次到診所測壓均高于正常)。醫(yī)生考慮是白大衣高血壓，讓其停藥1周后應(yīng)用ABPM而確診為白大衣高血壓。因此，首診為高血壓的女性患者要注意鑒別，以排除白大衣高血壓?，F(xiàn)在越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，這種“白大衣高血壓”可能是處于正常血壓與明顯持續(xù)性高血壓之間的一種中間狀態(tài)。臨床觀察，在原發(fā)性輕、中度高血壓患者中，曾有過白大衣高血壓的占12%～50%。白大衣高血壓的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和警覺反應(yīng)有關(guān);也有學(xué)者認(rèn)為這是持續(xù)性高血壓的前奏，與性別、體質(zhì)量、血脂、血糖、吸煙等密切相關(guān)。因此發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓就要給予行為干預(yù)，如減肥、健康飲食、運(yùn)動、戒煙等。

3.4 偶測血壓的局限性 本研究中有7例高血壓患者在評價高血壓療效時與平時偶測血壓不同，這7例患者在平時偶測血壓時，血壓均在130/80mmHg以下。在ABPM時24h平均血壓高者5例;白天血壓正常，夜間高者2例。每人每天的心搏數(shù)與血壓值達(dá)10萬次左右，將某一時間獲得的偶測血壓值代表總體血壓水平往往有相當(dāng)大的偏差，因此當(dāng)評價高血壓患者的治療效果時，24 hABPM能比較準(zhǔn)確地反映被測量者24h血壓變動情況［7］及血壓波動特點(diǎn)及晝夜波動變化規(guī)律，從而更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療［8］。

綜上所述，偶測血壓只能反映當(dāng)時測量時的瞬間血壓水平，而動態(tài)血壓與偶測血壓相比，具有方便、變異性小、能監(jiān)測24h血壓等優(yōu)點(diǎn)［7］。但也有局限性，仍不是嚴(yán)格意義上的動態(tài)檢測，動態(tài)血壓值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且檢查費(fèi)較貴。因此，選擇哪種監(jiān)測血壓方法用于高血壓的診斷、評價高血壓的療效，要根據(jù)情況而定，要做到即不浪費(fèi)醫(yī)療資源過度檢查，又能很好地控制血壓。

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