魏 潔，鄭國(guó)寶，劉麗麗，劉 佳

食管癌是世界一些國(guó)家和地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤，占所有腫瘤的2%，中國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)國(guó)家，也是世界上食管癌高病死率的國(guó)家之一。筆者所在科應(yīng)用紫杉醇周劑量配合放療治療食管癌并以食管癌單純放療作對(duì)照，現(xiàn)將對(duì)比結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2007—2009年筆者所在醫(yī)院治療食管癌96例。男59例，女37例；年齡48～68歲，平均56歲。所選患者KPS評(píng)分為80分以上，尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無(wú)明顯放化療禁忌證。均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，其中鱗癌89例，小細(xì)胞食管癌5例，非典型類癌2例。按隨機(jī)分為放療組及放化療同步 （聯(lián)合）組，兩組資料包括性別、年齡、體重、卡氏評(píng)分，病變長(zhǎng)度及位置構(gòu)成比無(wú)顯著性差異。

1.2 治療方法

1.2.1 化療方案 40～60 mg/周，1次/周，靜脈給藥。應(yīng)用6周。期間不應(yīng)用其它抗腫瘤藥物，只于對(duì)癥支持治療。復(fù)查血常規(guī)1次/5 d，放療15～18次后復(fù)查鋇餐。

1.2.2 放療方案 應(yīng)用CT增強(qiáng)定位，患者仰臥，體架固定。三維適型放射治療。GTV為CT可見(jiàn)食管腫瘤，結(jié)合胃鏡、鋇餐及CT表現(xiàn)確定。CTV為 GTV周邊外放8 mm，上下方向3 cm；PTV在CTV基礎(chǔ)上外放5 mm，Varian-21EX直線加速器，以 95%作為處方劑量線，56～64 Gy，2 Gy/次，5 次/周，總量58～64 Gy。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胸部CT及食管鋇餐，觀察局部病灶退縮狀況。按文獻(xiàn)[1]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解（CR）：腫瘤完全消失食管點(diǎn)片邊緣光滑，鋇劑通過(guò)順利，但管壁可能稍顯強(qiáng)直，管腔無(wú)狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正常或增粗；②部分緩解（PR）：病變大部分消失，無(wú)明顯的扭曲或成角，無(wú)向腔外潰瘍，鋇劑通過(guò)順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損或小龕影，或邊緣光滑，但管腔有明顯狹窄；③無(wú)緩解（NR）：食管點(diǎn)片見(jiàn)病變殘留或看不出有明顯好轉(zhuǎn)，仍有明顯充盈缺損及龕影加重。不良作用：按照1995年RTOG急性放性損傷評(píng)價(jià)毒副反應(yīng)。隨訪2～36個(gè)月，評(píng)價(jià)1、2、3年生存率及局控率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件Kruskal Wallis Test秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 治療完成狀況 聯(lián)合組有41例完成4～6個(gè)周期化療，其中5例因放化療期間出現(xiàn)較重的消化道反應(yīng)而拒絕繼續(xù)同步治療。2例化療2次后因出現(xiàn)3度骨髓抑制停止同步化療。隨訪中放療組1例1年后失訪。

2.2 療效 治療結(jié)束后2個(gè)月全面復(fù)查評(píng)價(jià)近期療效。放療組 48例中，CR 21 例（43.8%），PR 16 例（33.3%），NR 11例 （23%）。 聯(lián)合組 41例中，CR 26例 （63.4%），PR 12例（29.2%），NR 3 例（7.3%）。 組間對(duì)比 P=0.032（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，聯(lián)合組明顯優(yōu)于放療組。

2.3 1、2、3年生存率 聯(lián)合組：85.3%、63.4%、41.5%。 放療組：83.3%、46.8%、31.9%。 有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.4 1、2、3年局控率 聯(lián)合組：82.9%、55%、32.5%。放療組：77%、44.6%、25.5%。 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 兩組的不良反應(yīng)主要為急性放射性食管炎放療組18例、聯(lián)合組23例；骨髓抑制放療組7例、聯(lián)合組28例；消化道反應(yīng)放療組2例、聯(lián)合組14例；但上述反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均在一定程度上緩解并繼續(xù)進(jìn)行放療；放療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查時(shí)均未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。聯(lián)合組1例放療后1個(gè)月出現(xiàn)2度放射性肺炎，大劑量激素沖擊治療后完全緩解?？傮w來(lái)說(shuō)聯(lián)合組不良反應(yīng)高于放療組，但上述不良反應(yīng)經(jīng)相關(guān)對(duì)癥治療后不影響放療繼續(xù)進(jìn)行。

3 討 論

我國(guó)食管癌發(fā)病率逐漸增高，由于食管癌多發(fā)于老年人，體質(zhì)欠佳，不耐受手術(shù)及不愿意手術(shù)患者比例較大，且早期發(fā)現(xiàn)率較低，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于不可切除的食管癌，目前同步放化療成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。國(guó)內(nèi)外進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)證實(shí)同步放化療優(yōu)于單純放療，美國(guó)放射治療協(xié)作組85-01試驗(yàn)中，應(yīng)用5-Fu+DDP聯(lián)合放療治療對(duì)比中其中位生存期及5年生存率高于放療組；而隨后的INT0123試驗(yàn)中化療+標(biāo)準(zhǔn)劑量放療與化療+高劑量放療，中位生存期及2年生存率無(wú)顯著性差別[2]。國(guó)內(nèi)吳劍等[3]應(yīng)用小劑量DDP對(duì)食管癌的增敏研究結(jié)果完全緩解率及生存率方面放化療組均優(yōu)于單放組。

綜上所述放化療同步療效明顯優(yōu)于單純放療。紫杉醇為一種細(xì)胞周期特異性藥物，體外試驗(yàn)表明具有顯著的放療增敏作用，即可作為放療增敏劑，放療增敏機(jī)理目前認(rèn)為與該藥能延長(zhǎng)放療敏感的G2/M期以及通過(guò)誘導(dǎo)凋亡促進(jìn)乏氧細(xì)胞再氧合，抑制腫瘤再增殖；又可作為全身靜脈化療藥物殺死靶區(qū)外微小病灶，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率[4]。而根據(jù)Hoffmann等[5]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)紫杉醇其作用劑量與中毒劑量較接近，應(yīng)用紫杉醇合放射協(xié)同作用可減少各自的用量；而紫杉醇主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，為劑量限制性毒性反應(yīng)、消化道反應(yīng)及超敏反應(yīng)。故小劑量應(yīng)用可減少其不良反應(yīng)?？傊谀壳巴椒呕熤凶仙即嫉膽?yīng)用顯示了良好的療效。本文中放療組與聯(lián)合組局控率無(wú)明顯差異，考慮于隨訪時(shí)間及病例數(shù)有關(guān)。須進(jìn)一步研究對(duì)照。但同步時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)明顯較單放重，雖經(jīng)對(duì)癥治療后能順利完成治療，但在臨床工作中仍有部分高齡患者拒絕同步應(yīng)用，放化療同步的放射性副反應(yīng)有待進(jìn)一步關(guān)注。

[1]萬(wàn) 均，肖愛(ài)琴，高淑珍，等.食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)放射腫瘤學(xué)，1989，3（2）：205-207.

[2]楊常清，楊紅茹，陳正堂，等.食管癌同步放化療的治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(22):1709-1710.

[3]吳 劍，戴 慧，翁欣然，等.小劑量順鉑對(duì)中晚期食管癌的放療增敏作用及近期療效觀察[J].中國(guó)腫瘤臨床，2006，33（13）：768-770.

[4]Zhang X，Li Y，Pan X，et al.Intensity-modulated proton therapy reduces the dose to normal tissue compared with intensity-modulated radiation therapy or passive scattening proton therapy and enables individual radical radiotherapy for extensive stageⅢB non-small-cell lung cancer:a virtual clinical study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，77(2):357.

[5]Hoffmann W，Roddemann H，Belk C，et al.Paclitaxel in simultaneous，radiochemotherapy of head and neck cancer：PRE clinical and clinical result[J].Semin Oncol，1997，24(1):72-77.

[2013-02-10收稿，2013-03-02修回]