顧文忠 顧勇剛

(上海市浦東醫(yī)院顧文忠名中醫(yī)工作室，上海，201399)

1 頑固性呃逆

某，女，35歲，超市營業(yè)員。2010年6月13日初診。自述3個月前一次旅游途中，服涼礦泉水后開始不斷呃逆，曾到上海多家醫(yī)院就醫(yī)，做過CT、MRI、胃鏡、B超及血生化、免疫、同位素等多種檢查，除有“慢性表淺性胃炎”和“膽囊壁毛糙”外，未見其他異常。診斷有“慢性表淺性胃炎”“慢性膽囊炎”“神經官能癥”和“抑郁癥”等。經打針、吃藥、針灸、按摩和理療等綜合治療，呃逆有時稍有好轉，但不久即如故。至今仍天天頻發(fā)呃逆，僅在說話和進食時呃逆暫停，影響正常工作和休息。經友人介紹，在其夫陪同下求治于筆者?？淘\:患者呃呃連聲，不能自止。呃聲時高時低，間歇短暫。伴神疲乏力，悲傷欲哭，胸脘痞悶，噯氣嘈雜，偶有惡心嘔吐，腹部發(fā)脹，大便稀軟，舌質淡，尖邊稍紅，苔膩微黃，脈滑細數(shù)。證屬中焦寒熱錯雜，胃氣上逆，治宜平調寒熱，降逆止嘔。方用半夏瀉心湯合旋覆代赭湯、吳茱萸湯加減。處方:半夏20 g，黃芩15 g，干姜 10 g，黨參 30 g，甘草 15 g，黃連3 g，大棗 20 g，代赭石20 g，旋覆花10 g(包煎)，吳茱萸6 g，淮小麥30 g，紫蘇葉 10 g，陳皮 10 g，竹茹 10 g，公丁香 10 g，柿蒂15 g，香附15 g，大腹皮15 g。服7劑，每日1劑，連續(xù)水煎3次，每次取汁150 mL，混勻后分早、中、晚3次服完。6月20日二診:患者精神較愉快，訴呃逆大減，每日僅發(fā)作2～3次，每次持續(xù)時間約3～5 min即止。胸脘痞悶、噯氣嘈雜、腹部發(fā)脹等癥基本消失，已恢復上班。示方藥有效，守原方再服7劑。6月27日三診:喜述呃逆已止，諸癥全消，誠為感激。再予原方7劑，鞏固療效。隨訪半年余，未見再發(fā)。

按:《傷寒論》之半夏瀉心湯［1］主治中焦寒熱互結之心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利等癥。旋覆代赭湯［2］主治胃氣虛弱、痰濁內阻之心下痞硬，噫氣不除，或反胃呃逆等癥。吳茱萸湯［3］主治胃中虛寒之食谷欲嘔等癥。筆者所治病例之證候與上述三方主治之證候相似，基本病機相同，故以三方合而治之。方中加陳皮、竹茹者，合黨參、甘草、大棗等，乃《金匱要略》之橘皮竹茹湯［4］，取其能降逆止嘔，益氣清熱;加公丁香、柿蒂者，合黨參等，乃《癥因脈治》之丁香柿蒂湯［5］，取其能溫中益氣，降逆止嘔;加淮小麥者，合甘草、大棗，乃《金匱要略》之甘麥大棗湯［6］，取其能養(yǎng)心安神、和中緩急而解悲傷欲哭狀;加紫蘇葉除胸悶嘔惡;加香附治胸悶脅痛;加大腹皮療脘腹脹悶。如此針對病機，多方相加，群藥合用，療效甚佳。

2 腸易激綜合征

某，男，42歲，出租車駕駛員。2010年5月12日初診。自述近3年來經常在晨起雞鳴時及早餐后出現(xiàn)腹痛泄瀉，進食寒冷食物或腹部受涼后泄瀉更甚。腹中時覺寒冷，喜用熱水袋熱敷腹部。曾到上海多家醫(yī)院就醫(yī)，查大便常規(guī)有黏液，乙狀結腸鏡檢查見結腸痙攣和黏液增多。擬診為“腸易激綜合征”“五更瀉”等。服過易蒙停、附子理中丸、固本益腸丸等治療。服藥1年內，療效尚好，有時大便成形。但1年后則不效，諸癥復如故。遂求治于筆者?？淘\:精神萎靡，每日晨起及早餐后腹痛泄瀉，瀉后腹痛緩解，瀉下物為糊狀，有黏液和不消化食物。伴腹中寒冷，食欲不振，腰膝酸軟，手足厥冷。舌質淡胖，苔白微膩、脈沉遲無力。證屬脾腎陽虛，清氣不升，治宜溫腎暖脾，澀腸止瀉。方用附子理中丸重用附子合四神丸治之。處方:炮附子30 g(先煎1 h)，肉桂 10 g(后下)，黨參 30 g，干姜30 g，炒白術30 g，炙甘草15 g，肉豆蔻15 g，補骨脂15 g，吳茱萸10 g，五味子10 g。服7劑，每日1劑，連續(xù)水煎3次，每次取汁150 mL，混勻后分早、中、晚3次服完。5月19日二診:癥情依舊，考慮病久陰寒極盛，宜加重附子用量以溫陽祛寒。守原方，附子加量至60 g(先煎2 h)服7劑。5月26日三診:諸癥仍無改善跡象，守二診方再服14劑。6月9日四診:諸癥無明顯好轉，考慮病重藥輕，附子用量仍不足，守原方附子加重至100 g(先煎3 h)，服7劑。6月16日五診:晨起泄瀉止，早餐后有1次軟便，腹中寒冷大減。此為藥顯初效，宜守四診方再服14劑。6月30日六診:喜述精神好，食欲好，大便正常。舌質淡白，苔薄白、脈緩。藥已中病，上方停服收功。囑服用紅參每日5 g，連服1個月，鞏固療效。隨訪1年，未見復發(fā)。

按:脾腎陽虛，清氣不升，而五更正是陰氣極盛，陽氣萌生之際，陽氣當至而不至，陰氣極而下行，故發(fā)五更泄瀉。本例患者之五更泄經久不愈，其陰寒極盛，已成沉寒痼冷之癥，故以附子理中丸［7］重用附子合四神丸［8］治之。之所以重用附子，火神派醫(yī)家鄭欽安先生稱，附子“純是一團烈火，火旺則陰自消，如日烈而云無?！保?］其用四逆治療陽虛陰盛之證，若二三劑后不見癥減，認為病重藥輕，“仍宜此法重用多服”［10］。鄭氏用附子常至100 g、200 g及以上超常規(guī)用量［11］。筆者效法火神派重用附子的膽識和經驗，對本例五更泄重用附子從30 g起至60 g，再至100 g而收到佳效。臨床實踐證明，火神派重用附子治療陽衰陰盛之證，理論獨特，經驗寶貴，值得繼承和發(fā)揚。應當注意的是，附子為有毒之品，必須先煎久煎，才能解除其毒性而保存其功效。一般臨床用量達30 g時必須先煎1 h，達60 g時先煎2 h，達90 g或以上時先煎3 h或以上，以口嘗時舌唇不麻為度。如此，決不會發(fā)生中毒現(xiàn)象［12］。

［1］中醫(yī)研究院.傷寒論［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1974:94-95.

［2］中醫(yī)研究院.傷寒論［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1974:102.

［3］中醫(yī)研究院.傷寒論［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1974:145，178，221.

［4］中醫(yī)研究院.金匱要略［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1974:190.

［5］閆潤紅.方劑學［M］.北京:科學出版社，2001:257-258.

［6］中醫(yī)研究院.金匱要略［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1974:230-231.

［7］中醫(yī)研究院.傷寒論［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1974:220-221.

［8］閆潤紅.方劑學［M］.北京:科學出版社，2001:212-214.

［9］張存悌.中醫(yī)火神派探討［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:44.

［10］張存悌.中醫(yī)火神派探討［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:46.

［11］張存悌.中醫(yī)火神派探討［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:46.

［12］顧文忠，顧勇剛.經典心悟［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2008:163.