毛海洲，賀新民，彭培立

胃黏膜脫垂是指異常松弛的胃黏膜通過幽門脫入十二 指腸壺腹或者胃底部黏膜通過賁門突入食管。臨床上以前一類多見，該病多見于30～60歲男性，男女之比為2.5～3∶1［1］。筆者收集155醫(yī)院2009－03～2011－04上消化道造影中發(fā)現(xiàn)的18例，現(xiàn)報告分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組18例。男7例，女11例;年齡18～91歲，平均54.59歲，50歲以上者13例占72%。病史15 d至3年，1月以上者10例，1年以上者2例。上腹部不適或疼痛18例，伴惡心嘔吐2例，陣發(fā)性腹痛2例，黑便1例。

1．2 檢查方法 患者口服Ⅰ型硫酸鋇干混懸劑(青島東風化工廠產(chǎn))，W/V為160%。用島津數(shù)字胃腸機或西門子胃腸機行上消化道傳統(tǒng)法造影，于透視下多體位觀察，顯影滿意時攝點片，十二指腸壺腹部點片須使十二指腸壺腹底部與球管中心線垂直。

2 結果

2．1 胃及十二指腸形態(tài)變化

2．1．1 黏膜皺襞 增粗11例，位于胃竇部遠端。

2．1．2 幽門管 表現(xiàn)為幽門管直徑改變和管內(nèi)黏膜紋走行。本組18例均有幽門管增寬，直徑7～20 mm，內(nèi)有成束胃黏膜通過，黏膜紋呈平行排列者13例，扭曲者3例，時而平行時而扭曲者2例。2例于壺腹后仍見縱形胃黏膜影，1例是單一皺襞影，另1例為數(shù)條皺襞影。

2．1．3 十二指腸壺腹形態(tài)變化 ①壺腹底部充盈缺損17例，只有立位見充盈缺損者2例，臥位見充盈缺損者8例，立臥位均顯示充盈缺損者7例;壺腹底部充盈缺損表現(xiàn)為單弧形1例，雙弧形7例，多弧形11例，時而雙弧時而多弧者1例;1例壺腹基底部未見充盈缺損，但見胃黏膜皺襞進入十二指腸壺腹內(nèi);②壺腹緣隆凸5例，小彎側緣隆凸3例，大彎側緣隆凸2例。

2．1．4 胃黏膜進入壺腹形式 從中央進入13例，偏小彎側入壺腹底2例，靠大彎側3例。

2．2 十二指腸壺腹底部壓跡與胃十二指腸功能變化 17例于幽門前區(qū)收縮時見十二指腸壺腹底充盈缺損，其中最大收縮時出現(xiàn)充盈缺損者14例，部分收縮時出現(xiàn)充盈缺損者3例。幽門前區(qū)近遠端同步對稱性收縮者13例，不同步性收縮4例，表現(xiàn)為近端直徑明顯大于遠端。3例幽門前區(qū)最大收縮和充盈時壺腹底充盈缺損有差別。11例十二指腸壺腹部收縮排空功能降低。

3 討論

3．1 促使胃黏膜脫垂入十二指腸的因素

3．1．1 黏膜皺襞冗長 幽門前區(qū)的黏膜和黏膜下層在肌層上豎起5～10 mm形成皺襞，并有一定的松弛度，伴隨著幽門前區(qū)肌層的運動會做相應的協(xié)調運動。幽門前區(qū)充盈而無收縮時，排列成環(huán)狀或斜形皺襞，阻擋幽門孔，幽門前區(qū)收縮時，變成縱形皺襞［2］。黏膜皺襞的炎癥、退變或先天異常會造成黏膜皺襞水腫、結締組織增生，使皺襞延長和過度松弛而影響胃黏膜的協(xié)調運動及幽門孔的封堵，且易被當做胃內(nèi)容物而隨食物被推入十二指腸。Rubesin等認為過度增長的胃竇幽門皺襞可從胃竇遠端小彎側進入幽門，甚至通過幽門進入十二指腸壺腹基底部［3］。

3．1．2 幽門肌袢功能失調 幽門前區(qū)環(huán)肌呈扇形分布，小彎側短，大彎側長，左右兩側局部增厚，形成兩個幽門肌袢，右側幽門肌袢(即幽門括約肌)包繞幽門孔，分隔胃及十二指腸。兩肌袢在小彎側交織，大彎側分離，類似“8”字形結構。在蠕動波到達幽門前區(qū)時兩肌袢首先收縮，然后幽門前區(qū)環(huán)肌做向心性收縮。左幽門肌袢完全收縮時平分胃腔，右幽門肌袢不完全收縮，環(huán)繞幽門孔，胃內(nèi)容物向前推進。右幽門肌袢最大收縮時，關閉幽門孔，左幽門肌袢不完全性收縮時圍繞成一孔狀，黏膜皺襞退縮，胃內(nèi)容物后退。最終幽門前區(qū)環(huán)肌緊緊地收縮，使幽門前區(qū)成一細管狀［4，5］。若兩幽門肌袢收縮的強度、深度不協(xié)調會影響幽門孔的啟閉和黏膜皺襞的退縮及胃內(nèi)容物的運行。右幽門肌袢最大收縮時，由于種種因素使幽門孔不能完全關閉，胃內(nèi)容物和黏膜皺襞不能后退和回縮，有利于胃內(nèi)容物和冗長的黏膜皺襞通過，或在左幽門肌袢最大收縮時有胃黏膜進入幽門孔內(nèi)，右幽門肌袢最大收縮時卻不能回縮而被擠進十二指腸。本文18例于幽門前區(qū)最大收縮時(15例)及部分性收縮時(3例)胃黏膜位于十二指腸壺腹內(nèi)，充分印證了右幽門肌袢功能異常的存在。

3．1．3 其他 ①年齡:慢性胃炎發(fā)病率隨年齡而增加，加之老年人胃黏膜生理性退變、黏膜及結締組織反應性增生、幽門括約肌功能減退，更易發(fā)生胃黏膜脫垂;本文患者50歲以上占72%，說明年齡因素在胃黏膜脫垂成因中占的比重大;②幽門孔的啟閉:甲硫腦啡肽能使幽門括約肌收縮，腸血管活性肽刺激幽門括約肌舒張;當促胃液素分泌過多，而促胰液素、膽囊收縮素相對或絕對減少時幽門張力減低;幽門孔的啟閉狀態(tài)與幽門前區(qū)的張力和舒縮程度有關，而幽門前區(qū)神經(jīng)遞質或胃腸激素的平衡失調都會直接影響幽門孔的啟閉;各種原因引起的幽門孔變形(手術創(chuàng)傷、潰瘍等)也會影響幽門孔的啟閉;幽門孔不能正常關閉或關閉不嚴，冗長的黏膜可不受約束的出入;③胃腸吻合口:脫垂的胃黏膜也可經(jīng)松弛的胃腸吻合口進入腸內(nèi)，但相當少見。只有幽門肌袢功能異常而無黏膜皺襞異常，皺襞可以進入幽門數(shù)毫米而不會進入十二指腸壺腹部。只有黏膜皺襞異常而無幽門肌袢功能異常同樣不會引起黏膜皺襞脫垂。因此黏膜皺襞異常是造成脫垂的首要因素，而幽門肌袢功能異常則是決定性因素，尤其是右幽門肌袢，直接影響幽門孔的啟閉和形態(tài)變化。

3．2 胃黏膜脫垂的影像學表現(xiàn) 脫垂的胃黏膜于十二指腸壺腹基底部多表現(xiàn)為環(huán)狀(袖口狀)或舌狀突起［6］。環(huán)狀脫出皺襞在十二指腸壺腹基底部形成單弧或幽門旁雙弧形充盈缺損，似蘑菇樣充盈缺損，本文8例屬環(huán)狀脫出。2個或2個以上舌狀脫出皺襞在十二指腸壺腹基底部形成各自獨立的充盈缺損，表現(xiàn)為花邊樣或傘緣樣充盈缺損，本文9例屬舌狀脫出，有3例脫出不在同一平面，充盈缺損也不在同一水平。單一胃黏膜皺襞通過幽門進入十二指腸不常見，本文發(fā)現(xiàn)1例，并延伸于壺腹后更少見，文獻曾有脫垂黏膜延伸至壺腹后的報道［7］。本文14例于幽門前區(qū)最大收縮時出現(xiàn)十二指腸壺腹基底部充盈缺損，其中4例近遠端收縮不同步，3例在幽門前區(qū)未達最大收縮時即出現(xiàn)十二指腸壺腹基底部的充盈缺損。3例幽門前區(qū)最大收縮和充盈時壺腹底充盈缺損有差別。脫垂的胃黏膜穿過幽門，使幽門管直徑增大，增粗的幽門管更有利于胃黏膜脫垂。增粗的幽門管內(nèi)見有數(shù)條縱形或迂曲或螺旋形黏膜紋通向十二指腸壺腹基底部，幽門管內(nèi)螺旋形黏膜紋未見文獻報道。脫垂黏膜皺襞可位于壺腹基底部中央，也可偏大彎側或小彎側，無論偏向那側都是和增粗的幽門管相對應的，出現(xiàn)偏大、小彎側表現(xiàn)可能與右幽門肌袢局部肌纖維異常(損傷、變性、退變)、收縮不對稱或十二指腸壺腹部潰瘍波及幽門，造成幽門孔變形有關。本文有3例偏大彎側，2例偏小彎側。十二指腸壺腹緣局部隆凸未見文獻提及，筆者見到5例。脫垂的胃黏膜皺襞絕大多數(shù)都能回縮至胃內(nèi)，若不能退回胃內(nèi)則嵌塞于幽門，出現(xiàn)幽門梗阻X線表現(xiàn)，見不到增粗的幽門管和十二指腸壺腹部壓跡。胃黏膜脫垂在不同的檢查時間或同一次檢查的不同體位，其X線表現(xiàn)會有變化。十二指腸壺腹部充盈缺損時有時無，有時臥位顯示，有時于立位能見到，有的立臥位均能見到。筆者認為無論是立或臥位，只有幽門前區(qū)環(huán)肌最大收縮時才易出現(xiàn)十二指腸壺腹基底部充盈缺損是不會變的。

3．3 胃黏膜脫垂癥的診斷與鑒別診斷 胃黏膜脫垂的診斷主要通過上消化道造影發(fā)現(xiàn)成束的胃黏膜經(jīng)增粗的幽門管進入十二指腸壺腹，于壺腹基底部形成充盈缺損而診斷。Arora R等通過氣鋇雙重造影發(fā)現(xiàn)40例過度增長的胃黏膜皺襞中有15例經(jīng)幽門進入十二指腸壺腹內(nèi)，無壺腹基底部充盈缺損［8］，本文也發(fā)現(xiàn)1例胃黏膜皺襞進入含氣鋇的十二指腸壺腹內(nèi)，而無壺腹基底部變形，但有幽門管增粗。胃黏膜進入含氣鋇的十二指腸壺腹內(nèi)無壺腹底充盈缺損是因為十二指腸壺腹未完全被鋇劑充盈所致，并不影響胃黏膜脫垂的診斷。發(fā)現(xiàn)十二指腸壺腹基底部充盈缺損，須與壺腹基底部和球管中心線不垂直而形成的假性蘑菇樣充盈缺損及壺腹部黏膜像時基底部的花邊樣表現(xiàn)相區(qū)別。還應與肥厚性幽門狹窄、良性胃息肉脫垂、原發(fā)胃癌脫垂相鑒別。

［1］陳灝珠，林果為．實用內(nèi)科學［M］．第13版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999．1995－1996．

［2］Keet AD．The Pyloric Sphincteric Cylinder in Health and Disease［M］．Berlin:Springer－Verlag，1993．62－64．

［3］Rubesin SE，Levine MS，Lauter L．Double－ contrast upper gastrointestinal radiography:A pattern approach for diseases of the stomach［J］．Radiology，2008，246(1):43．

［4］尚可中，陳九如．胃腸道造影原理與診斷［M］．第1版．上海:上?？茖W技術出版社，1995．189－195．

［5］Keet AD，Heydenrych JJ．The anatomy and movements of the pyloric sphincteric cylinder［J］．Sa Medical Journal，1982，62(3):15 －18．

［6］Keet AD．The Pyloric Sphincteric Cylinder in Health and Dis－ease［M］．Berlin:Springer－Verlag，1993．192．

［7］李 杰，賀新民．兒童胃黏膜脫垂癥［J］．臨床放射學雜志，2009，28(9):978 －980．

［8］Arora R，BS，Levine MS，et al．Hypertrophied antral－ pyloric fold:reassessment of radiographic findings in 40 patients［J］．Radiology，1999，213(3):347 －351．