李 蕾，劉春龍，楊曉翠，宋吉波

過敏性紫癜(Henoch－Sch¨onlein purpura，HSP)是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，當(dāng)病變累及消化道黏膜時則出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便血等消化道癥狀，稱為腹型過敏性紫癜。對于以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的腹型HSP，臨床上較易誤診，從而延誤治療。筆者對所在醫(yī)院2004－01—2012－10治療的27例腹型HSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為該病的早期診治提供幫助。

1 臨床資料

1．1 一般資料 27例均為2004－01—2012－10筆者所在醫(yī)院收住院患者。男16例，女11例;年齡15～63歲，平均23.6歲。其中食物過敏11例(40.7%)，藥物過敏3例(11.1%)，上呼吸道感染4例(14.8%);9例(33.3%)患者無明顯誘因。腹型HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］進(jìn)行。

1．2 臨床表現(xiàn)

1．2．1 皮膚紫癜 27例均出現(xiàn)典型的皮膚紫癜。皮膚紫癜部位:雙下肢27例，上肢10例，軀干4例，顏面部1例。

1．2．2 胃腸道癥狀 腹痛癥狀嚴(yán)重，而體征相對較輕，所有患者腹痛相應(yīng)位置均有壓痛，其中3例有反跳痛，1例有輕度腹肌緊張，腸鳴音可活躍。腹痛部位:臍周痛14例，上腹痛9例，全腹痛2例，右下腹痛2例。腹痛性質(zhì):陣發(fā)性絞痛14例，持續(xù)性脹痛7例，隱痛6例。腹痛與皮膚紫癜出現(xiàn)的時間關(guān)系:17例腹痛早于皮膚紫癜2～10 d出現(xiàn);4例腹痛與皮膚紫癜約同時出現(xiàn);6例腹痛晚于皮膚紫癜1～5 d出現(xiàn)。其他消化道癥狀:惡心、嘔吐18例，腹瀉7例，黑便3例，少量暗紅色血便2例。

1．2．3 關(guān)節(jié)癥狀 2例伴有關(guān)節(jié)腫痛，功能障礙，四肢關(guān)節(jié)均可受累。

1．3 實驗室及輔助檢查 27例的血小板計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、肝腎功能和凝血四項檢查均正常。其中18例白細(xì)胞計數(shù)增高，10例尿常規(guī)異常中4例尿蛋白、尿潛血均陽性、6例僅尿潛血陽性，2例大便常規(guī)見大量紅細(xì)胞，大便潛血陽性8例中黑便者3例、無黑便者5例，7例行腹部透視檢查均未見異常。27例肝膽胰脾B超或彩超檢查均未見明顯異常。

1．4 內(nèi)鏡表現(xiàn) 27例均行胃鏡檢查，食管黏膜均未見明顯異常，除2例有胃部病變，見散在充血、出血斑，以胃底、胃竇為著。余25例均可見十二指腸壺腹和降段黏膜有不同程度充血、水腫，散在較多片狀充血、出血斑，部分融合成片，局部可形成糜爛及淺潰瘍，其中2例見有少量新鮮滲血，病變以降段為重。16例病變累及胃部者表現(xiàn)為黏膜散在充血、出血斑，可伴有點片狀糜爛，病變程度多輕于十二指腸。2例行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸黏膜的病理改變類似于胃鏡的表現(xiàn)，可見散在出血點、出血斑，以回盲部和升結(jié)腸病變?yōu)橹?，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的病變較輕。病理均提示炎癥反應(yīng)，可見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，部分可見腺體有輕度不典型增生。胃腸黏膜病變的輕重與腹痛、便血等臨床癥狀的程度相一致。

1．5 治療與轉(zhuǎn)歸 全部27例均靜脈注射甲潑尼松龍或地塞米松，其中16例同時口服氯苯那敏或氯雷他定等抗組胺藥物治療，激素治療2～4 d后腹痛均明顯緩解，消化道出血也停止。全部27例均于治療7～20 d后治愈出院。其中2例患者分別于出院后1個月和2.5個月復(fù)發(fā)，再次給予腎上腺糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療，再次治愈。

2 討論

HSP是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)體對某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血，可同時合并血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)。該病多見于兒童和青少年，春、秋季好發(fā)，男性發(fā)病略多于女性，多以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，臨床上可分為單純型(紫癜型)、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型［2］。對于以腹痛為首發(fā)癥狀的腹型HSP，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，皮膚紫癜出現(xiàn)晚于腹部癥狀，早期診斷困難，初診時較易誤診。

據(jù)文獻(xiàn)報道，基本所有HSP患者均會出現(xiàn)皮膚紫癜，75%的患者有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，60% ～65%存在腹痛，以絞痛為主，40% ～50%可發(fā)生腎臟病變［3］。腹痛是腹型HSP最突出的表現(xiàn)，由于病變一般為多發(fā)，范圍廣泛，十二指腸、回腸病變重于胃、結(jié)腸病變［1］，故腹痛以臍周和(或)上腹部為主，疼痛范圍較彌散，腹痛程度較重而腹部體征相對較輕。本組27例腹型HSP患者以男性為主，大部分患者有明顯發(fā)病誘因。本組27例均有腹痛，腹痛程度不一，主要表現(xiàn)為臍周和上腹痛，多數(shù)為絞痛，其腹痛癥狀和體征符合上述特點。本組27例均有雙下肢皮膚紫癜，但多數(shù)(63.0%)皮膚紫癜出現(xiàn)在腹痛之后，影響疾病早期診斷。需要和急腹癥、急性胃腸炎、消化性潰瘍、出血壞死性小腸炎、缺血性腸病及腸套疊等消化系統(tǒng)疾病相鑒別，還需與血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒等疾病鑒別。胃鏡、結(jié)腸鏡檢查是確診各種消化道疾病的常規(guī)和重要手段。HSP內(nèi)鏡下表現(xiàn)常見消化道黏膜散在大小不等的出血點，黏膜脆弱，觸之易出血，重者可見瘀斑及黏膜下血腫，黏膜不同程度的充血、水腫、糜爛或表淺潰瘍。食管黏膜少見受累，胃、小腸和結(jié)腸均可見上述典型鏡下表現(xiàn)，但以十二指腸降段、壺腹、回腸末段、回盲部和升結(jié)腸黏膜病變?yōu)橹?－6］。結(jié)腸病變多呈節(jié)段性改變，且多沿腸管黏膜皺襞環(huán)形分布，與腸管的血管走行方向一致，提示病變?yōu)檠茉葱裕?］。對于消化道癥狀先于皮膚紫癜出現(xiàn)的腹型HSP患者，內(nèi)鏡檢查有重要診斷價值。本組27例中25例十二指腸壺腹和降段黏膜有不同程度充血、水腫、出血斑，局部有糜爛及淺潰瘍，其中2例見有少量新鮮滲血，病變以降段為重。2例回盲部和升結(jié)腸有明顯充血、水腫、出血點及出血斑，與文獻(xiàn)報道相似。因此，腹型HSP患者行胃鏡檢查時應(yīng)仔細(xì)觀察十二指腸降段，結(jié)腸鏡檢查時盡可能進(jìn)鏡至回腸末端。

腹型HSP治療強(qiáng)調(diào)盡早使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，而注射用甲在潑尼松龍能快速有效的緩解消化道癥狀［7］，早期使用更有助于預(yù)防嚴(yán)重消化道并發(fā)癥的發(fā)生，縮短療程;激素在過敏性紫癜的治療中還具有預(yù)防腎臟損害的作用，因此值得積極用于臨床治療［8，9］。本組27例應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腹痛均明顯緩解，消化道出血也迅速停止。

綜上所述，腹型HSP極易誤診，了解其臨床和內(nèi)鏡特征對診斷具有重要意義。詳細(xì)詢問病史、密切觀察體征，對可疑腹型HSP患者盡早行內(nèi)鏡檢查，有助于早期診斷，而確診后盡早使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療可有效改善腹痛和消化道出血。

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