李 斌，王安勇

內(nèi)分泌治療是目前治療前列腺癌的主要手段之一，包括去勢和抗雄(阻斷雄激素與藥受體的結(jié)合)治療，而去勢又包括手術(shù)或藥物去勢，臨床常用的手術(shù)去勢是傳統(tǒng)的切除雙側(cè)睪丸，其主要的不良反應(yīng)是對患者的心理影響;筆者臨床發(fā)現(xiàn)有較大一部分患者因此而拒絕或放棄治療。筆者所在科于2010—2012年對前列腺癌采取睪丸切除與白膜下睪丸切除(睪丸內(nèi)容物剜除)兩種不同的手術(shù)去勢方法，并對患者心理影響進行了初步的臨床觀察，通過此兩類手術(shù)的對比研究，在保證兩類手術(shù)療效相同的前提下，觀察患者對兩種手術(shù)方式的接受程度與手術(shù)對患者的心理影響，以選擇一種臨床療效肯定而患者樂意接受的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇筆者所在科2010－03—2012－02收治的晚期前列腺癌手術(shù)去勢患者49例，其中雙側(cè)睪丸切除24例，雙側(cè)白膜下睪丸切除(內(nèi)容物剜除)25例，分別為A組(切除組)、B組(剜除組)。年齡72～88歲，A組(78.33±2.98)歲，B組(78.20±3.60)歲。病程1～2.5年，PSA ＞50 ng/ml者22例，PSA ＞100 ng/ml者27例，行前列腺穿刺活檢證實為腺癌或低分化腺癌A組4例，B組6例;其余患者均拒絕穿刺檢查。肉眼血尿32例，直腸指檢49例患者前列腺Ⅱ～Ⅳ度增大且呈結(jié)節(jié)感、質(zhì)地硬。ECT骨掃描41例有骨轉(zhuǎn)移。所有患者均合并有1～2種其他疾病如:高血壓、糖尿病、心率失常、慢性阻塞性肺部疾病，無根治手術(shù)指征。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前心理疏導與溝通 剜除組明確告知手術(shù)只是去除睪丸內(nèi)容物;切除組術(shù)前必須征得患者本人的同意;兩組患者采用ZUNG焦慮自評量表［1］(selfrating anxiety scale，SAS)進行術(shù)前焦慮程度評估，使用表格法由患者自己填寫，文盲則由醫(yī)護人員朗讀量表的內(nèi)容患者確認后代其填寫。程度劃分:標準分值＜50分為正常，50～59分提示輕度焦慮情緒，60～69分提示中度焦慮情緒，≥70分提示重度焦慮情緒。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組均在靜脈復合麻醉或局麻下手術(shù)，選陰囊中縫切口行兩側(cè)手術(shù)，睪丸內(nèi)容物剜除采取白膜下切除并以電刀燒灼白膜后縫合白膜切口。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，其比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

A、B兩組手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后恢復好，切口一期愈合。A、B兩組焦慮評分(SAS)分別為(50.58±4.84)分與(47.28±5.96)分，具有顯著性差異(P＜0.05)。

A組中有14例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)一過性精神異常及情緒改變，表現(xiàn)為瞻妄、煩躁、睡眠紊亂、辨人辨物障礙等占58%(14/24);術(shù)后情緒改變表現(xiàn)為不同程度的后悔及不愿與家人談?wù)撌中g(shù)情況等。B組出現(xiàn)以上癥狀7例占28%(7/25)，但均無后悔手術(shù)等情緒表現(xiàn)，兩組比較P＜0.05。A、B兩組患者手術(shù)后PSA下降程度相同。

3 討論

睪丸中產(chǎn)生雄激素的是睪丸間質(zhì)細胞，位于睪丸實質(zhì)內(nèi)，睪丸切除后可使血清中睪酮減少95%，并能明顯緩解前列腺癌病變和癥狀［2］。因此早在1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了手術(shù)去勢和雌激素可延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進展，并首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應(yīng)性。對于晚期(M1)前列腺癌或不能承受根治手術(shù)的患者手術(shù)去勢可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平(去勢水平)。但主要的不良反應(yīng)是對患者的心理影響，因為手術(shù)去勢可能會造成患者心理問題和治療中無法靈活調(diào)節(jié)方案等問題［3］。由于前列腺癌患者大都年齡偏大或高齡(本組患者平均年齡79歲)，受中國傳統(tǒng)觀念影響較深，“身體發(fā)膚，受之父母”，特別是對男性的性器官功能與完整更為重視，手術(shù)切除雙側(cè)睪丸容易使患者將自己與太監(jiān)相聯(lián)系并對去世后無“完身”更是畏忌莫深，由于患者心存此念從而導致不配合或拒絕任何治療，使病情惡化。

傳統(tǒng)手術(shù)切除睪丸，筆者臨床觀察患者同意手術(shù)很大程度上是由于家屬與醫(yī)師的勸說勉強接受。而行白膜下睪丸切除在形式上滿足了患者手術(shù)后雙側(cè)睪丸還存在的心理需求，大大改善了圍手術(shù)期患者的心理情緒，更利于手術(shù)的康復和其他后續(xù)治療的實施，且兩種手術(shù)的療效相同;筆者采用ZUNG焦慮自評量表(Self－ rating Anxiety Scale，SAS)進行術(shù)前焦慮程度評估，結(jié)果顯示白膜下睪丸剜除組焦慮評分要明顯低于睪丸切除組，與術(shù)前溝通讓患者了解手術(shù)方式從而消除心理顧慮有直接的關(guān)系，明確告知患者手術(shù)只切除睪丸內(nèi)導致疾病的組織而睪丸是可以“保留”的，只是術(shù)后睪丸有縮小的表現(xiàn)，結(jié)果顯示患者的接受度和配合治療的信心明顯得到提高，術(shù)后出現(xiàn)情緒波動和后悔手術(shù)的情況也明顯低于睪丸切除組，因此對術(shù)后恢復和疾病的后續(xù)治療都更為有利。

兩組術(shù)后均有部分患者出現(xiàn)一過性的精神異常，由于高齡患者機體適應(yīng)能力明顯降低，對應(yīng)激源敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)加強，異常興奮傳導多，容易發(fā)生精神障礙［4］;患者對手術(shù)的恐懼，對器官切除的焦慮以及夜間睡眠環(huán)境的改變導致睡眠紊亂，當縮短睡眠時間或選擇縮短不同時相的睡眠會明顯引起大腦的神經(jīng)功能障礙，從而影響心理和舉止行為［5］。因此減輕患者圍手術(shù)期的心理壓力有利于改善或減少術(shù)后精神癥狀的發(fā)生，更有利于患者的康復。

因此雙側(cè)白膜下睪丸內(nèi)容物剜除術(shù)對于臨床晚期前列腺癌特別是高齡患者，在減輕患者術(shù)前術(shù)后心理焦慮、精神癥狀以及提高患者的治療配合度等方面均明顯優(yōu)于睪丸切除，是較理想的姑息手術(shù)方式。

［1］吳文源.焦慮自評量表［J］.中國行為醫(yī)學科學，2001，(10):124－125.

［2］吳階平.泌尿外科學［M］.第1版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，1993.674－676.

［3］那彥群，孫 光.中國泌尿外科疾病診治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.55－56.

［4］王欣然.老年人術(shù)后譫妄原因分析［J］.中華護理學雜志，1996，8(4):446 －447.

［5］ Gillbberg M，Akerstedt T.Sleep restriction and SWS suppression:effect on daytime alertness and night－ time recovery［J］.Journal of JSleep Research，1994，3(2):144 －151.