王卓為

(中國醫(yī)科大學北京順義區(qū)醫(yī)院口腔科，北京 101300)

近十年來，堅強內(nèi)固定逐漸普及應用于面部各部位的骨折治療，取得了滿意的療效，但仍存在許多不足，較常見的如手術入路對術后美觀性的影響等，尚需進一步改進。北京市順義區(qū)醫(yī)院口腔科2005年11月至2010年1月收治顴上頜復合體骨折患者35例，采用面部較為隱蔽的冠狀瓣切口結合局部隱蔽部位小切口及口內(nèi)切口，應用微型或小型鈦板對顴上頜復合體骨折進行手術治療，取得了很好的臨床及美學效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年11月至2010年1月，在北京市順義區(qū)醫(yī)院口腔科住院手術治療的35例顴上頜復合體骨折患者，男28例，女7例。年齡16～65歲。35例均為單側面中1/3眶骨、上頜骨、顴骨復合性骨折，單純部位骨折均不包括在此組病例。其中伴發(fā)顱腦外傷5例，合并下頜骨骨折6例，伴發(fā)篩竇、額竇、上頜竇骨折12例。本組I型骨折12例，其中伴發(fā)顱腦外傷3例，合并額竇、篩竇、上頜竇骨折2例;Ⅱ型骨折13例，其中伴發(fā)顱腦外傷3例，同時累及下頜骨骨折2例，合并篩竇、額竇、上頜竇骨折7例，眼球內(nèi)陷1例;Ⅲ型骨折10例，合并顱腦外傷2例，伴發(fā)下頜骨骨折1例，合并上頜竇、篩竇、額竇骨折5例，眼球外凸1例。

1.2 手術方法 10例采用冠狀瓣切口+下瞼緣下切口+口內(nèi)切口，8例采用冠狀瓣切口+下瞼緣下切口，17例采用冠狀瓣切口+口內(nèi)切口，含3例伴發(fā)下頜骨骨折的用頜下切口或口內(nèi)采用微型或小型鈦板作堅強內(nèi)固定術。手術步驟:全麻后經(jīng)鼻插管，常規(guī)消毒鋪巾，自一側耳屏前沿顳部發(fā)際內(nèi)切開，越過頭頂部至中線或至對側顳部發(fā)際而達對側耳屏前，切開頭皮帽狀腱膜直達骨膜，從骨膜和顳筋膜淺面向下翻瓣，眶上緣約1 cm處切開骨膜，分離至顴弓平面，解脫眶上神經(jīng)血管束，向下分離暴露眼眶、顴骨、顴弓、上頜骨等。如同時佯有眶底骨折、顴牙槽嵴骨折，可附加眶下緣切口及口腔前庭切口，充分暴露眼眶、顴骨、顴弓、上頜骨、眶底等，按顴蝶縫、顴弓、眶外緣、眶下緣、顴牙槽突的順序在直視下行骨折復位，位于眶周、顴骨者用微型鈦板，上頜骨后外側壁及下頜骨需要承重的用小型鈦板并結合微型鈦板行堅強內(nèi)固定，特別注意咬 關系的準確恢復。

2 結果

術后7～10天，32例患者切口達到一期愈合標準;3例患者延期愈合，無鈦板排異、面神經(jīng)損傷等不良并發(fā)癥。術后CT檢查，骨折斷端愈合良好。隨訪1年半，所有患者均無咬 紊亂，無較明顯張口受限癥狀，

3 討論

3.1 顴骨、上頜骨復合體手術治療的復雜性 上頜骨、顴骨是維持正常面型和功能的重要組織結構，同樣也是連接顱與口腔的紐帶。因其解剖的諸多特點，導致手術的復雜性。治療原則:重建面中部1/3垂直和水平力柱以及眼眶架組織結構，從而盡可能恢復面中部正常解剖外形。我們認為:在骨折復位固定的過程中，還應重點注意面部的美容性問題，尤其是手術入路，不同的手術入路，在美學效果上往往差別較大。

3.2 三維CT重建影像的運用 常規(guī)X射線攝影雖然可診斷大多數(shù)顴骨、上頜骨復合體骨折，但是，由于顱底骨骼與頜面部骨骼的重疊影像，所以對此部位診斷的準確性較低［4］。螺旋CT三維重建成像攝影手段可精確地重建骨折后的錯位關系，特別對設計手術方案有較大幫助，同時又能獲得更好的美觀效果。

3.3 小鈦板做內(nèi)固定材料的優(yōu)越性 與頜間牽引相比，微型鈦板內(nèi)固定的優(yōu)點是:避免了頜間牽引長時間的制動對關節(jié)造成慢性損害，符合骨折治療動靜結合的原則;骨折線對位更加準確密合，有利于骨折端的愈合;對進食影響較小，保證營養(yǎng)的攝入，更利于傷口的恢復;利于清潔口腔，避免繼發(fā)感染［5］。

3.4 手術入路的利弊分析

3.4.1 傳統(tǒng)入路 此方法術野顯露清楚，操作直觀，但是因手術切口較長，創(chuàng)傷較大，術后遺留瘢痕明顯，同時毛囊損傷可能大，導致局部線型禿發(fā)，影響美觀外形;而且翻瓣時損傷面神經(jīng)顳支、顴支，術后導致運動減弱，嚴重者局部面癱。

3.4.2 單純小切口入路 按照區(qū)域骨折部位作局部小切口，暴露斷端后作復位+內(nèi)固定，也存在其不足之處:①骨折發(fā)生部位較多時，需要增加較多小切口，致使面部增加瘢痕組織，更易影響美觀;②相對而言，小切口使術野暴露不清，特別是是骨折錯位明顯、斷端間組織增生明顯時，施力撬動的空間狹小，復位不理想;③面神經(jīng)各分支覆蓋術區(qū)，切口小會導致暴露不徹底，更易損傷面神經(jīng)分支。

3.4.3 發(fā)跡內(nèi)切口為主，根據(jù)實際需要增加小切口的入路方式 本文采用此方法，往往可以有效避免冠狀瓣切口的缺點。具有如以特點:①與傳統(tǒng)冠狀瓣切口相比較，手術切口較小、創(chuàng)傷較小、術后不易出現(xiàn)皮下血腫等并發(fā)癥;②可在直視下進行復位，清楚地暴露顴骨與上頜骨連接處，以及眶下區(qū)骨折，從容地進行解剖復位及內(nèi)固定，效果良好，達到了傳統(tǒng)的冠狀瓣切口相似效果;③術后瘢痕隱蔽，同時不會因損傷毛囊而形成禿發(fā)，提高美容效果。

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［3］ 劉懷勤，俄正義，蔡建梅.經(jīng)冠狀切口結合口內(nèi)切口治療復雜面中部骨折［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2008，24(6):779.

［4］ 陳偉仕，楊茂林，芮建功，等.冠狀切口與局部小切口整復顴骨復合體骨折的療效觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2006，18(7):496-500.

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