廖頌明 沈偉俊 江煥新

(廣東省廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院 廣州 510600)

軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血62例臨床分析*

廖頌明 沈偉俊 江煥新

(廣東省廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院 廣州 510600)

目的：探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的療效。方法：應(yīng)用軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血患者62例。結(jié)果：本組良好41例，不良16例，死亡5例，其中包括2例再出血、1例腎衰竭及2例肺部感染。結(jié)論：微創(chuàng)法治療高血壓腦出血，技術(shù)操作方便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，具有良好的臨床效果。

高血壓；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；并發(fā)癥

*廣州市白云區(qū)科技計劃項目（項目編號2011-KZ-14）

高血壓腦出血在死亡率和致殘率上均有很高的比率，一般為中老年人多見，因其病情變化比較危重[1]。目前我國對本病的治療方法有很多，既可進(jìn)行保守治療，又可使用手術(shù)治療。臨床上常用的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)、錐顱碎吸以及小骨開窗開顱血腫清除術(shù)。但是一般的手術(shù)治療并發(fā)癥較多、風(fēng)險大且創(chuàng)傷重，而且病情需符合足夠的手術(shù)指征。故在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的同時，人們開始研究創(chuàng)傷小、療效佳的治療方式。2007年2月～2009年6月我院采用軟通道引流技術(shù)對高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，其中有62例患者參與本次研究，取得滿意的療效。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的62例患者均確診為自發(fā)性腦出血且經(jīng)頭顱CT檢查證實。其中男性39例，女性 23例；年齡 38～80歲，平均（60±3）歲；平均出血量25～60 mL,其中18例血腫破入腦室系統(tǒng)。入院后檢查具有高血壓史53例，血壓為17～32/12～18 kPa，平均25/16 kPa。發(fā)病后1 h～3 d來我院進(jìn)行診治。臨床癥狀：處于意識清楚階段15例，已經(jīng)產(chǎn)生嗜睡情況23例，先昏迷19例，中度昏迷伴有腦疝2例,中度昏迷但不伴有腦疝3例。出血位置：基底節(jié)區(qū)35例，丘腦8例，小腦2例，頂葉3例，顳葉12例，枕葉2例。發(fā)病至手術(shù)時間：＜6 h 13例，6～48 h 37例，＞48 h 12例。

1.2 手術(shù)方法 依據(jù)CT片確定血腫中心的顱表位置。使用山東威海村松顱腦外引流裝置，以出血量最多和接近顱骨最小距離的CT層面，做好橫縱座標(biāo)，標(biāo)示出頭皮穿刺點，并注意避開重要血管和神經(jīng)功能區(qū)，計算出鉆顱點至血腫中心偏下的長度，并應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊鞴芎痛┐提?，進(jìn)行正常的消毒麻醉后，使用顱錐刺入頭骨，必須以垂直的角度。當(dāng)顱錐突破硬腦膜時，更換帶針芯引流管插入顱內(nèi)血腫中下1/3處，拔出針芯時可見陳舊性血液溢流出，緩慢抽吸約血腫量1/3～1/2即可，切忌用力抽吸或試圖抽盡所有血腫，防止引起繼發(fā)性出血，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的即可。注入3～5 mL冰凍生理鹽水，利于止血。然后于血腫腔內(nèi)注入尿激酶1～3萬U液化血腫，接引流袋，保留2～4 h后放開引流。期間可做頭顱CT跟蹤，根據(jù)血腫引流情況調(diào)節(jié)引流管位置和尿激酶用量。本組持續(xù)引流3～7 d，尿激酶使用2～6次，拔管時需用CT確認(rèn)血腫的消失程度。

2 結(jié)果

經(jīng)CT檢查，研究對象血腫清除率在術(shù)后24 h時為34.6～73.2%，術(shù)后3 d轉(zhuǎn)變?yōu)?2.5%，剩余病例則在術(shù)后14～21 d完全消失。術(shù)后及出院隨訪6～9個月，本組完全恢復(fù)及生活能自理者（良好）41例，保留意識但臥床不起及植物狀態(tài)（不良）16例，死亡5例，死亡率達(dá)為8.1%，其中包括再出血2例、腎衰竭1例以及肺部感染1例。

3 討論

高血壓腦病的死亡率極高，經(jīng)傳統(tǒng)的保守治療死亡率高達(dá)50～60%[2]，而開顱手術(shù)則因麻醉過程復(fù)雜，手術(shù)時間損耗大，創(chuàng)傷重，有效率較低[1]。面對這種病情變化急驟、死亡率高的病癥，醫(yī)療衛(wèi)生處開始尋找新的有效的治療方式。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是近年來發(fā)展的新興治療方式，具有操作簡便，創(chuàng)傷小，安全性高、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。此種治療方法提高了血腫清除率，使病死率和致殘率明顯下降[3]，適用于各個年齡組的高血壓腦出血患者。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī) 微創(chuàng)血腫清除可治療除橋腦、延髓部位以外淺部以及深部的血腫，適應(yīng)的疾病范圍比較寬泛，禁忌證不多。如果顱內(nèi)血腫量在30 mL以內(nèi)，有明顯的體征，或是超出了30 mL而血腫牽扯相應(yīng)的功能障礙，位于重要的功能區(qū)，幕下或丘腦＞10 mL、腦室內(nèi)出血均可采用微創(chuàng)顱腦血腫清除術(shù)治療。對血腫巨大且已出現(xiàn)腦疝的危重病人，微創(chuàng)血腫清除也可作為傳統(tǒng)手術(shù)前的急救措施，增加開顱手術(shù)額外的時間。諸多研究顯示，血腫一般在腦出血半小時內(nèi)形成，并且可以自行停止，6 h后病情開始變化，逐漸產(chǎn)生較為嚴(yán)重的血腫周圍水腫，如果腦組織的損傷程度與受壓時間有關(guān)，時間越長損傷越嚴(yán)重，且具有不可逆性，所以7～12 h是出血后清除血腫的最佳時機(jī)，當(dāng)顱內(nèi)壓降低，周圍組織擺脫了血腫的壓迫，病理過程被中斷，死亡率和致殘率將大大地降低，腦功能可盡早恢復(fù)[4]。

3.2 手術(shù)注意事項 （1）穿刺點的確定。根據(jù)CT片，明確出血位置、出血量、形態(tài)（腎形、球形、百爪形等），確定一個立體概念，以便更精準(zhǔn)地確定穿刺點。依據(jù)血腫的位置形態(tài)，主要選擇從前額、顳部、枕下穿刺。額葉和基底節(jié)長形血腫在前額穿刺，顳葉及基底節(jié)不規(guī)則血腫可在顳部穿刺，小腦血腫選擇枕下穿刺。為不損傷重要血管和功能區(qū)，有些血腫選擇切開頭皮鉆骨孔直視下穿刺。顱內(nèi)血腫置管位置最好在血腫中心靠下，這樣有利于較徹底引流血腫，也方便調(diào)整引流管位置。（2）置管抽吸血腫后常規(guī)用冰鹽水注入，注意是否有活動性出血。尿激酶注入時要嚴(yán)格無菌操作防止顱內(nèi)感染[5]。（3）手術(shù)后處理。根據(jù)復(fù)查頭CT情況，逐次使用尿激酶溶解液化血腫，引流管的調(diào)整要依據(jù)血腫的減少情況來進(jìn)行，并且放置時間盡量短，以免導(dǎo)致顱內(nèi)的感染。復(fù)查CT顯示血腫僅有20%以下的范圍，患者的意識開始出現(xiàn)清醒時，可以考慮引流管的拔出。通常情況下，一周后即可拔出，但需要注意的是，要嚴(yán)加觀察患者的情況，預(yù)防出現(xiàn)以下各類情況：（1）顱內(nèi)再出血。當(dāng)血壓持續(xù)性升高時，再出血可以在不同時間出現(xiàn)，主要原因為術(shù)中吸除血腫太快太多，或者患者原有非高血壓性血管病變。例如本組中1例患者穿刺后引起再出血，及時做開顱血腫清除，病理報告為海綿狀血管瘤。后期再出血主要為血壓得不到有效控制，因此術(shù)后應(yīng)用降壓藥物及鎮(zhèn)靜劑有效控制血壓尤為關(guān)鍵。（2）顱內(nèi)感染。原因有手術(shù)及藥物注入時沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，手術(shù)傷口感染及血液逆流回引流管產(chǎn)生。所以保持引流管干燥并及時更換，及時給傷口換藥，預(yù)防性進(jìn)行消炎處理等措施可有效阻止傷口感染，出現(xiàn)腦脊液漏。（3）肺部感染。意識障礙者、高齡患者最容易發(fā)生，故需加強(qiáng)翻身吸痰，必要時及早作氣管切開。（4）消化道出血。多發(fā)生在小腦出血和深部出血（包括腦室）患者。術(shù)后使用泮托拉唑可很大程度減少其發(fā)生率。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即禁食，并應(yīng)用洛賽克及胃黏膜保護(hù)藥物。（5）水電解質(zhì)平衡紊亂：主要原因為攝入不足和排出過多引起，過多使用脫水和利尿藥物也是其發(fā)生的原因。所有術(shù)后要定期復(fù)查生化，電解質(zhì)有異常時及時給以糾正，適當(dāng)使用脫水利尿藥物[6]。經(jīng)統(tǒng)計，本次研究5例死亡患者的中因腎衰竭1例，肺部感染1例，再出血2例。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在治療方面具有很好的療效，不僅可以提高治愈率，改變生活質(zhì)量，還具有快速安全、微創(chuàng)低廉等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1]王紅兵,劉秀梅,路芳振,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療27例高血壓性腦出血[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2（24）:2 295-2 296

[2]宋來高,孔月春,李邦民,等.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血68例臨床分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2005,3（8）:68-69

[3]彭小祥,胡小紅,葛林通,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22（20）:2 376-2 378

[4]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社.1998.686-689

[5]李小進(jìn),王孟.微創(chuàng)治療高血壓腦出血145例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)雜志,2006,4（10）:612-613

[6]呂中華,趙春波,李瑞巖,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床,2006,（12）:9-10

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.010

2013-05-20）