萬(wàn)玉梅，朱計(jì)蓮

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫為頭部外傷后首次頭顱CT 未見(jiàn)異常，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后復(fù)查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血腫，以及清除顱內(nèi)血腫后在腦內(nèi)其他部位發(fā)生的血腫，病死率高達(dá)25%～55%［1］。 后顱窩因容量較小，靠近生命中樞延髓，發(fā)生在該處的外傷性遲發(fā)性血腫患者預(yù)后更差。2011 年2 月至2013 年2 月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院共治療22 例外傷性遲發(fā)性后顱窩血腫，臨床護(hù)理效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

22 例外傷性遲發(fā)性后顱窩血腫患者，男14 例，女8 例；年齡15～68 歲，平均38.2 歲。 致傷原因?yàn)椋航煌▊?0 例，暴力打擊傷8 例，墜落傷4 例。 受傷至入院時(shí)間，30 min～4.5 h，平均2.5 h。 入院時(shí)GCS評(píng)分： 13～15 分7 例，9～12 分10 例，6～8 分5 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

神志清楚11 例，嗜睡7 例，昏迷4 例。 傷后短暫昏迷6 例，其中清醒后再昏迷1 例，傷后約1 h 發(fā)生昏迷1 例，傷后持續(xù)昏迷2 例。 感頭疼、嘔15 例吐，其中6 例頭痛劇烈。頸部強(qiáng)直8 例。枕部頭皮損傷18 例，包括頭皮血腫、頭皮挫裂傷等。有Battle 氏12 例征。 有一側(cè)錐體束征11 例、小腦征5 例。 雙側(cè)瞳孔不等大2 例，對(duì)光反射一般。1 例雙額葉硬膜外血腫、1 例一側(cè)額顳硬膜外血腫，因血腫量達(dá)到手術(shù)指征，先行幕上血腫清除術(shù)。

1.3 輔助檢查

入院后急診行頭顱CT 檢查，均未發(fā)現(xiàn)后顱窩血腫形成，見(jiàn)枕骨骨折13 例，人字縫分離7 例，幕上顱內(nèi)血腫4 例，小腦挫裂傷1 例。 常規(guī)復(fù)查、患者意識(shí)改變后復(fù)查頭顱CT 示后顱窩硬膜外血腫13例、硬膜下血腫9 例，小腦內(nèi)血腫1 例，血腫致梗阻性腦積水7 例，第四腦室及環(huán)池受壓、移位3 例。

1.4 治療方法

14 例行保守治療。 8 例達(dá)到手術(shù)指征，包括2例先行幕上血腫清除的患者，均行后顱窩血腫清除術(shù)，其中3 例再行枕下減壓術(shù)；4 例因梗阻性腦積水，行側(cè)腦室引流術(shù)。

2 結(jié)果

14 例行保守治療后，痊愈出院。 8 例行手術(shù)治療患者，術(shù)后死亡1 例，為行幕上、幕下2 次手術(shù)的患者，術(shù)后第7 天，因嚴(yán)重腦水腫致呼吸、心跳衰竭死亡。術(shù)后或出院后隨訪6 個(gè)月，預(yù)后按GOS 分級(jí)：2 分1 例；3 分4 例；4 分8 例；5 分8 例。

3 護(hù)理及體會(huì)

3.1 保守治療以及術(shù)前護(hù)理

3.1.1 護(hù)理觀察

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，由于腦組織特殊的生理、病理原因［2］，發(fā)病具有隱匿性，而發(fā)生在后顱窩的該類型血腫，因易導(dǎo)致枕骨大孔疝，則又導(dǎo)致病情危急、險(xiǎn)惡。 因此，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)治療、細(xì)致的護(hù)理觀察顯得特別重要［3］。對(duì)符合以下情況之一的病例，均需考慮外傷性遲發(fā)性后顱窩的可能［4-5］。 1）有枕部外傷史，有昏迷、顱高壓癥狀，查體見(jiàn)枕部頭皮損傷，出現(xiàn)錐體征、小腦征。 2）頭顱CT示枕骨骨折、人字縫分離。 3）枕骨骨折，先行幕上血腫清除術(shù)。 臨床護(hù)理觀察內(nèi)容主要為：1）詳細(xì)詢問(wèn)病情，了解受傷機(jī)制。 2）仔細(xì)查體，并記錄可能提示該型血腫形成的陽(yáng)性體征。 3）由于此類血腫病情惡化時(shí)，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變?cè)缬谝庾R(shí)、瞳孔的改變，因此對(duì)于該類患者，均需心電監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸、血壓的變化，并同時(shí)注意顱高壓癥狀、意識(shí)及瞳孔的改變。 本研究8 例患者因入院后顱高壓癥狀加劇，出現(xiàn)潮式呼吸，血壓升高，意識(shí)障礙加重，瞳孔大小、對(duì)光反射發(fā)生異常等原因行頭顱CT 復(fù)查，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫形成。 先行幕上血腫清除術(shù)的患者，術(shù)后除常規(guī)的護(hù)理觀察外，仍需注意后顱窩再次形成血腫的可能。 本研究2 例先行幕上血腫清除的患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)瞳孔大小、對(duì)光反射恢復(fù)后，再次出現(xiàn)異常， 急診行頭顱CT 檢查示后顱窩血腫形成。 4）如在保守治療期間，患者病情無(wú)明顯變化，仍需在首次檢查6、12、24 h 后，常規(guī)復(fù)查頭顱CT。 本研究14 例患者常規(guī)復(fù)查CT 時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫形成。

3.1.2 護(hù)理干預(yù)

1）建立靜脈通道，快速滴注脫水藥物控制顱內(nèi)壓癥狀。 2）對(duì)躁動(dòng)的患者，需妥善固定四肢，避免從床上摔落。 3）由于該類血腫易導(dǎo)致枕骨大孔疝，危及生命，因此對(duì)本組患者，均做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、導(dǎo)尿、胃腸減壓、血型配對(duì)等，并同時(shí)在床邊準(zhǔn)備好急救藥品及器械。

并發(fā)癥護(hù)理及干預(yù)：1）昏迷臥床的患者，予定期翻身，按摩骶尾部等易受壓部位。 2）保持呼吸道通暢，必要時(shí)予霧化吸入，定期翻身拍背。 3）觀察胃腸減壓內(nèi)容物以及大便顏色，必要時(shí)做大便潛血實(shí)驗(yàn)，病情穩(wěn)定患者可酌情減少脫水藥物，進(jìn)流質(zhì)飲食，適量下床活動(dòng)，避免胃腸道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 本組病例在保守治療期間無(wú)褥瘡、呼吸道感染發(fā)生；1 例發(fā)生胃腸道應(yīng)激性潰瘍，予抑酸、質(zhì)子泵抑制劑等藥物后，病情好轉(zhuǎn)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后繼續(xù)予脫水、降顱壓治療，但收縮壓需維持在基礎(chǔ)血壓稍高水平，避免缺血性腦梗死發(fā)生。避免顱骨缺損處受壓，保持術(shù)口清潔，如滲出液過(guò)多，需更換無(wú)菌紗布。 行側(cè)腦室引流的患者，需妥善固定引流管、保持通暢，避免過(guò)多、過(guò)快引流，拔除引流管時(shí)注意無(wú)菌操作。

3.2.2 護(hù)理觀察

行手術(shù)治療的患者，因血腫量大，加上手術(shù)創(chuàng)傷打擊，特別是經(jīng)歷幕上、幕下2 次手術(shù)的患者，病情比保守治療的患者更加危重，比后者需更長(zhǎng)時(shí)間地觀察生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化。 本組1 例行幕上、幕下2 次手術(shù)的患者，術(shù)后第7 天，發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。

3.2.3 并發(fā)癥護(hù)理及干預(yù)

2 例術(shù)后因考慮短期內(nèi)難以蘇醒，并有長(zhǎng)期吸煙史的病例，予氣管切開，行常規(guī)呼吸道護(hù)理，但仍有1 例小腦血腫并硬膜下血腫的病例發(fā)生肺部感染，行藥敏實(shí)驗(yàn)后，合理選擇藥物并加強(qiáng)呼吸道管理后，病情控制。 2 例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，對(duì)癥治療后病情穩(wěn)定，未輸血。 本組資料中，手術(shù)治療患者各類并發(fā)癥發(fā)生率高于保守治療患者，因此對(duì)該類特殊血腫所致疾病的充分了解，及時(shí)、合理的治療是預(yù)防各類并發(fā)癥發(fā)生、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：445.

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