張 俊綜述，郭富強(qiáng)審校

(1.成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610500;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

過(guò)去數(shù)十年的研究均認(rèn)為腦卒中危險(xiǎn)因素中不可控的因素有年齡、性別、種族及遺傳，可控因素諸如吸煙、糖尿病、高脂血癥等等［1～3］。近年來(lái)，一些流行病學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸(Hyperhomocysteinemia，Hhcy)可增加腦卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)［4～7］。

1 同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的代謝及影響

Hcy是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。肝臟和腎臟為其主要代謝器官。其細(xì)胞內(nèi)代謝途徑有一條來(lái)路和三條去路，來(lái)路即指蛋氨酸去甲基形成Hcy。第一條去路為Hcy再甲基化:Hcy在維生素B12依賴性蛋氨酸合成酶(MS)催化下，由5-甲基四氫葉酸提供甲基合成蛋氨酸。甲基供體的形成依賴亞甲四氫葉酸還原酶(MTHFR)。第二條去路為轉(zhuǎn)硫基途徑:Hcy在胱硫醚合成酶(CBS)催化下合成胱硫醚，維生素為其輔助因子。第三條去路為Hcy直接釋放到細(xì)胞外液，形成一定的Hcy血濃度。因此，Hcy代謝受以上各種酶活性及血清葉酸、維生素B6、維生素B12濃度的影響。Hcy代謝相關(guān)酶MS、CBS、MTHFR等遺傳性缺陷致酶活性降低是引起Hcy血濃度增高的重要原因之一。代謝底物蛋氨酸來(lái)源過(guò)多及葉酸、維生素B12或B6缺乏均可引起Hcy增高。導(dǎo)致Hcy升高的原因還有慢性腎功能不全引起的降解能力受損和某些藥物影響，如氨甲蝶呤，苯妥英納等。方理剛等［7］研究發(fā)現(xiàn)血漿Hcy與葉酸、維生素B12呈負(fù)相關(guān)，補(bǔ)充足量的葉酸可加速Hcy甲基化速度，從而有效地減少血Hcy水平。

2 Hhcy血癥與AS的關(guān)系

Mecully于1969年首次提出把Hcy濃度與(atherosclerosis，AS)聯(lián)系起來(lái)，隨后在70年代末至 80年代初，Wilcken等研究中度 Hcy濃度升高與血管疾病的關(guān)系，再隨著血漿和血清中Hcy檢測(cè)水平的提高和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，80年代中期起，此方面研究得到了快速發(fā)展。

近來(lái)研究表明，血漿Hcy水平輕至中度增高可加速AS，并促進(jìn)動(dòng)脈與靜脈血栓形成，從而引起心腦血管疾病及周?chē)芗膊。?］。Spancer等［9］研究Hcy與血小板和內(nèi)皮細(xì)胞活化標(biāo)記物之間相關(guān)性，結(jié)果提示血小板活化可能是Hhcy血癥導(dǎo)致高血壓患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高的機(jī)制之一。李保華等［10］研究表明，血漿Hcy水平與維生素B12和葉酸呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明導(dǎo)致Hhcy血癥的重要原因之一可能是血漿內(nèi)維生素B12和葉酸的降低，提示適當(dāng)補(bǔ)充葉酸及維生素B12可有效降低Hcy水平，從而達(dá)到預(yù)防AS及狹窄和穩(wěn)定斑塊的目的。徐娟等［11］研究發(fā)現(xiàn)在高血壓病和高血壓伴腦梗死的患者中，Hcy與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度是呈正相關(guān)，且Hcy水平的升高可促進(jìn)彈力纖維的溶解和膠原纖維的合成，從而改變血管壁中兩種纖維的固定比例，即改變動(dòng)脈壁的彈性。Hcy的活化形成可促使血小板聚集，并可與載脂蛋白B形成致密的復(fù)合物，且易于被血管壁巨噬細(xì)胞吞噬，從而引起血管壁脂肪堆積，促進(jìn)AS形成。與此同時(shí)，也有一些前瞻性研究持否定態(tài)度。所以，Hcy與AS及其并發(fā)癥的關(guān)系需更大規(guī)模的臨床病例來(lái)驗(yàn)證。

3 Hhcy血癥與腦卒中

關(guān)于Hhcy血癥與腦血管病關(guān)系的研究最早由Brattstorm在1984年報(bào)道。此后越來(lái)越多的證據(jù)表明，Hhcy血癥是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tan等［12］研究109例首發(fā)腦梗死的亞洲青年卒中患者，發(fā)現(xiàn)病例組空腹Hcy水平均高于對(duì)照組，尤其是大動(dòng)脈梗死組的平均Hcy水平顯著高于其他病例組。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，病例組平均維生素B12水平低于對(duì)照組，而大動(dòng)脈區(qū)梗死組的平均維生素B12水平最低。因此，此研究證明Hcy水平增高與卒中危險(xiǎn)性之間存有明顯的相關(guān)性，是青年缺血性卒中，尤其是大動(dòng)脈區(qū)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

一項(xiàng)病例對(duì)照研究［13］在中國(guó)6個(gè)中心共納入1823例腦卒中患者和1832例對(duì)照，結(jié)果表明，Hhcy人群(≥16μmol/L)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了87%(OR=1.87，95%CI 1.58 ～2.22)，提示血漿 Hcy水平與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，且其可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)meta分析研究［14］發(fā)現(xiàn)血漿Hcy升高5 μmol/L腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%，而Hcy降低3μmol/L腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%。Wang等［15］研究補(bǔ)充葉酸防治腦卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明補(bǔ)充葉酸總體上能夠使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降18%(RR=0.82，95%CI 0.68～1.00)，說(shuō)明作為一級(jí)預(yù)防措施，補(bǔ)充葉酸降低Hcy能夠可顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

諸多研究提示輕度Hhcy(Hcy血漿水平不超過(guò)30μmol/L)可能是頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致缺血性腦卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因子，正如最近的研究［16］表明Hhcy和缺血性卒中的聯(lián)系歸因于動(dòng)脈粥樣硬化性血栓或小動(dòng)脈疾病。在此基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)了一種可能降低血漿Hcy水平的治療措施—維生素補(bǔ)充物?？上У氖牵罅康母深A(yù)研究給出了相互矛盾的數(shù)據(jù)［17，18］，一些研究表明此種方法對(duì)腦卒中無(wú)益，且對(duì)干預(yù)心血管事件的發(fā)生亦沒(méi)有效果［19，20］。盡管如此，一些專(zhuān)家認(rèn)為，尤其對(duì)總體大小的研究問(wèn)題上，沒(méi)有充分的大量的證據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［21］。與此類(lèi)似，研究攝取葉酸降低Hcy水平對(duì)由Hcy生理水平的提升導(dǎo)致的內(nèi)皮功能紊亂的效應(yīng)的結(jié)果也是相互沖突的［22］。

4 Hcy致AS和腦卒中的機(jī)制

4.1 Hcy與內(nèi)皮細(xì)胞損傷 一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)是人體血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的重要活性物質(zhì)，一氧化氮合酶(NOS)是NO合成的關(guān)鍵酶。生理情況下，它們之間存在著制約關(guān)系，維持相互間的動(dòng)態(tài)平衡。如果內(nèi)皮細(xì)胞損傷則內(nèi)皮功能失調(diào)，從而啟動(dòng)和促進(jìn)AS的形成和發(fā)展。Hcy氧化可產(chǎn)生自由基和過(guò)氧化氫，后者對(duì)血管內(nèi)皮有強(qiáng)烈的毒性作用。此外，將血管內(nèi)皮細(xì)胞置于Hhcy的溶液中，發(fā)現(xiàn)Hcy能阻礙內(nèi)皮誘導(dǎo)松弛因子 NO的產(chǎn)生［23］，NO可與Hcy結(jié)合形成S-亞硝基Hcy，抵抗Hcy對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用，故NO產(chǎn)生受阻，使Hcy的毒性作用增強(qiáng)。另外，過(guò)氧化氫酶可防止Hcy對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，提示Hcy對(duì)血管內(nèi)皮的損傷是通過(guò)氧自由基介導(dǎo)的，同時(shí)自由基和過(guò)氧化氫可氧化低密度脂蛋白膽固醇，增加泡沫細(xì)胞的形成，致使血管內(nèi)膜增厚。Chen等［24］在研究豬冠脈和頸動(dòng)脈的觀察中發(fā)現(xiàn)，Hcy能顯著降低內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)和內(nèi)皮型NOS的免疫活性，并導(dǎo)致明顯的內(nèi)皮損傷，提示在Hhcy血癥的患者中，Hcy介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙和損傷在血管損傷的過(guò)程中可能扮演了重要的角色。所以，Hcy可通過(guò)提高細(xì)胞內(nèi)氧自由基含量使內(nèi)皮細(xì)胞活力下降。此外，體外實(shí)驗(yàn)觀察到Hcy對(duì)培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞呈劑量依賴性的毒性作用，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞呈梭形，排列混亂，除去Hcy后細(xì)胞形態(tài)可恢復(fù)正常，提示Hcy對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的生成有抑制作用。由此可見(jiàn)，Hcy可通過(guò)對(duì)內(nèi)皮內(nèi)分泌功能的影響而發(fā)揮作用。

4.2 Hcy與低密度脂蛋白(LDL)氧化 Ventura等［25］對(duì)25名健康成人的蛋氨酸(生成 Hcy的底物)負(fù)荷試驗(yàn)顯示，口服蛋氨酸后8 h，血漿氧化蛋白、丙二醛(MDA)水平明顯提高，血漿Hcy從17.6 nmol/ml升至54.3 nmol/ml，且上述指標(biāo)在 Hcy達(dá)到峰值時(shí)升高最為顯著，這提示Hcy具有增強(qiáng)脂質(zhì)氧化的作用。Hcy能增強(qiáng)LDL的自身氧化，而氧化的LDL能影響NO的合成和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能的進(jìn)一步受損。

4.3 Hcy與平滑肌細(xì)胞增殖 平滑肌細(xì)胞增殖是AS形成過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)。Hcy可增強(qiáng)細(xì)胞因子介導(dǎo)的誘生型一氧化氮合酶(iNOS)的合成，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞合成NO。平滑肌來(lái)源的NO具有以下作用:①促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞從收縮型逆分化為合成型;②在病理?xiàng)l件下，過(guò)量NO具有細(xì)胞毒性和細(xì)胞溶解作用，導(dǎo)致細(xì)胞死亡和壞死，促進(jìn) AS形成。Hcy從多方面影響血管平滑肌細(xì)胞膠原合成和代謝。有研究發(fā)現(xiàn)［26］，Hcy對(duì)膠原酶合成具有雙向調(diào)節(jié)作用，Hcy＜0.01 mmol/L時(shí)，膠原酶表達(dá)增強(qiáng);Hcy＞0.01 mmol/L時(shí)，膠原酶合成則被抑制。Hcy也可通過(guò)影響細(xì)胞生物化學(xué)反應(yīng)而直接損傷血管膠原纖維。Hcy的脫水代謝產(chǎn)物Hcy硫內(nèi)脂與LDL的載脂蛋白B(apoB)游離氨基結(jié)合，形成一種聚集的致密蛋白，易被巨噬細(xì)胞吞噬、降解，參與新生AS斑塊內(nèi)泡沫細(xì)胞的形成。Murthy等［27］研究發(fā)現(xiàn)，Hhcy使主動(dòng)脈VSMC增殖了3倍，對(duì)蛋氨酸飼養(yǎng)大鼠的頸動(dòng)脈進(jìn)行人為損傷后，其內(nèi)膜發(fā)生超常增生。而VSMC過(guò)度增殖并向內(nèi)皮下移行是AS的特征，因此Hhcy在AS的形成中可能起重要作用。

4.4 Hhcy對(duì)凝血系統(tǒng)的影響 Hhcy增加凝血因子Ⅴ和Ⅹ的活性，選擇性抑制血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)，干擾內(nèi)皮蛋白細(xì)胞調(diào)節(jié)，降低抗血栓形成的因子Ⅵ和因子Ⅶ的活性;Hhcy干擾內(nèi)皮細(xì)胞硫酸乙酰肝素合成，減弱抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用，刺激纖溶酶原激活物抑制劑基因表達(dá)，干擾內(nèi)皮細(xì)胞表面纖維蛋白溶解特性。因此，機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡被破壞，促使血栓形成［28～30］。同時(shí)，有研究［31］報(bào)道，Hhcy破壞凝血和纖溶的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，Hhcy加強(qiáng)凝血因子Ⅻ和Ⅴ的活性，降低抗凝血因子Ⅲ、Ⅳ的活性，阻止組織纖溶酶原激活物與血管內(nèi)皮結(jié)合，從而干擾內(nèi)皮的纖溶活性，促進(jìn)血栓的形成［32］。

5 小結(jié)與展望

諸多研究證據(jù)表明血漿Hcy水平與AS及腦卒中相關(guān)，說(shuō)明血漿Hcy濃度是一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。Hcy促進(jìn)AS的具體機(jī)制尚未明確，許多體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，Hhcy導(dǎo)致AS可能與其使內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)平滑肌增殖，增強(qiáng)LDL氧化及破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡有關(guān)。降低空腹Hcy水平主要依靠葉酸，維生素B12只有輕度作用，單獨(dú)使用維生素B6無(wú)效。目前尚無(wú)統(tǒng)一的B族維生素治療方案，而且對(duì)于治療降低Hcy水平后能否降低腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)性尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)。許多體外實(shí)驗(yàn)的Hcy濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體內(nèi)的生理濃度，故其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用不能用Hcy的特異性來(lái)解釋?zhuān)殷w外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)尚未在人體內(nèi)得到證實(shí)，這些都有待更多大量的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究解決。

［1］Allen CL，Bayraktutan U.Risk factors for ischaemic stroke［J］.Int J Stroke，2008，3:105-116.

［2］Bernal-Pacheco O，Román GC.Environmental vascular risk factors:new perspectives for strokeprevention［J］.JNeurol Sci，2007，262:60-70.

［3］肖艷，張曉鶯，徐雋瑩.缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(3):55-57.

［4］Saposnik G，Ray JG，Sheridan P，etal.HeartOutcomes Prevention E-valuation Investigators.Homocysteine-lowering therapy and stroke risk，severity，and disability:additional findings from the HOPE 2 trial［J］.Stroke，2009，40:1365-1372.

［5］Benninger DH，Herrmann FR，Georgiadis D，et al.Increased prevalence of hyperhomocysteinemia in cervical artery dissection causing stroke:a case-control study［J］.Cerebrovasc Dis，2009，27:241-246.

［6］Angelova EA，Atanassova PA，Chalakova NT，et al.Associations between serum selenium andtotal plasma homocysteine during the acute phase of ischaemic stroke［J］.Eur Neurol，2009，60:298-303.

［7］方理剛，朱文玲，朱廣瑾，等.亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性及血中同型半胱氨酸和葉酸水平與冠心病的關(guān)系［J］.中華心血管病雜志，2002，30(5):515-519.

［8］Sacco RL，Anand K，Lee H，et al.Homocysteine and theRisk of Ischemic Stroke in a Triethnic Cohort，The North-ern Manhattan Study［J］.Stroke，2004，45(2):73-75.

［9］Spencer CG，Martin SC，F(xiàn)elmeden DC，et al.Relationship of honocysteine to markers of platelets and endothethefial activation in"highrisk"hypertensives:a substudy of the anglo-Scand inavian cardiacoutcomes trial［J］.Int Cardiol，2004，94:293-300.

［10］李保華，陶云海，王克義，等.腦梗死患者血漿同型半胱氨酸檢測(cè)的臨床意義［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(1):1.

［11］徐娟，胡小珊.血清同型半胱氨酸與高血壓及腦梗死關(guān)系的研究［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，12(4):238-239，253.

［12］Tan NC，Venketasubramanian N，Saw SM，et al.Hyperhomocyst(e)inemia and risk of ischemic stroke among young Asian adalts［J］.Stroke，2002，33:1956-1962.

［13］Li Z，Sun L，Zhang H，et al.Elevated plasma homocysteine was associat-ed with hemorrhagic and ischemic stroke，butmethylene tetrahy drofolate reductase gene C677T polymorphism was a risk factor for thrombotic stroke:a Multicenter Case-Control Study in China［J］.Stroke，2003，34(9):2085-2890.

［14］Pezzini A，Zotto ED，Padovani A.Homocysteine and cerebral ischemia:pathogenic and therapeutical implications［J］.CMC，2007，14(3):1-14.

［15］Wang X，Qin X，Demirtas H，etal.Efficacy of folic acid supplementationin stroke prevention:a meta-analysis［J］.Lancet，2007，369(9576):1876-1882.

［16］Benninger DH，Herrmann FR，Georgiadis D，et al.Increased prevalence of hyperhomocysteinemia in cervical artery dissection causing［25］stroke:a case-control study［J］.Cerebrovasc Dis，2009，27:241-246.

［17］Yang Q，Botto LD，Erickson JD，et al.Improvement instrokemortality in Canada and the United States，1990 to 2002［J］.Circulation，2006，113:1335-1343.

［18］Wang X，Qin X，Demirtas H，etal.Efficacy of folic acidsupplementation in stroke prevention:a meta-analysis［J］.Lancet，2007，369:1876-1882.

［19］Bnaa KH，Njlstad I，Ueland PM，et al.NORVIT Trial Investigators:Homocysteine lowering and cardiovascular events afteracutemyocardial infarction［J］.N Engl JMed，2006，354:1578-1588.

［20］Lonn E，Yusuf S，Arnold MJ，et al.Heart Outcomes PreventionEvaluation(HOPE)2 Investigators.Homocysteinelowering with folic acid and B vitamins in vascular disease［J］.N Engl JMed，2006，354:1567-1577.

［21］Wang X，Qin X，Demirtas H，et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta-analysis［J］.Lancet，2007，369:1876-1882.

［22］Schwammenthal Y，Tanne D.Homocysteine，B-vitamin supplementation，and stroke prevention:fromobservational to interventional trials［J］.Lancet Neurol，2004，3:493-495.

［23］van Guldener C，Stehouwer CD.Hyperhomoeysteinemia，vascular pathology，and endothelial dysfunction［J］.Semin Thromb Hemost，2000，26(3):281-289.

［24］Chen C，Conklin BS，Ren Z，et al.Homocysteine decreases endothelium dependent vasorelaxation in porcine arteries［J］.Surg Res，2002，102:22-30.

［25］Ventura P，PaniaiR，Verlato C，etal.Peroxidation induces and total antioxidation capacity in plasma during hyperhomocysteinemia by and oral loading［J］.Metabolism，2000，49:225-228.

［26］Ikeda U，Ikedu M，Mionca S，et al.Homocysteine increase nitric oxide synthesis in cytokine-stimulated vascular smooth muscle cells［J］.Circulation，1999，99:1230-1235.

［27］Murthy SN，Obregon DF，Chattergoon NN，et al.Rosiglitazone reduces serum homocysteine levels，smooth muscle proliferation and intimal hyperplasia in Sprague-Dawley rats fed a highmethionine diet［J］.Metabolism，2005，54(5):645-652.

［28］Boysen G，Brande T，Christense H，et al.Homocysteine and risk of recurrent stroke［J］.Stroke，2003，34(5):1258-1261.

［29］Midorikawa S，Sanade H，Hashimoto S，et al.Enhancement bysion and secretion from vascular endothelial and smooth muscle cells［J］.Bioehem Biophys Res Commun，2000，272(1):182-185.

［30］Khajuria A，Houston DS.Induction ofmonocyte tissue factor expression by homocysteine:A possible mechanism for thrombosis［J］.Blood，2000，96(3):966-972.

［31］張瑞君，朱莉杰，鞠春梅，等.急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸及血脂水平分析［J］.中國(guó)臨床研究，2011，24(5):380.

［32］Ling Q，Hajjar KA.Inhibition of endothelial cell thromboresistance by homocysteine［J］.JNutr，2000，130(2 Suppl):373s-376s.