唐宇鳳，段勁峰，馮由軍

(四川省綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

雖然兒童的細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率明顯高于成人，但細(xì)菌性腦膜炎仍然是成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的感染性疾病。在美國，成人的細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率約為每年1/10萬～2/10萬［1］。但是臨床上有部分患者缺乏典型表現(xiàn)，給診治帶來難度。我科2008年12月至2011年1月收治16例不典型細(xì)菌性腦膜炎，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者均經(jīng)過腦脊液培養(yǎng)，符合細(xì)菌性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，所有患者病前均無顱腦外傷及外科手術(shù)史，其中男12例，女4例;年齡17～78歲，其中14人年齡＞50歲;病程8小時至3天，平均1.33天。10例患者在入院前曾經(jīng)使用抗生素治療。

1.2 研究方法 回顧性分析我院16例成人細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 14例出現(xiàn)不同程度頭痛(87.5%)，10例出現(xiàn)發(fā)熱(62.5%)，8例出現(xiàn)精神異常(50%)，2例出現(xiàn)癲癇發(fā)作(12.5%)，2例出現(xiàn)意識障礙(12.5%)。腦膜刺激征陽性8例(50%)，陰性8例(50%)。

2.2 腦脊液理化改變 16例患者的腦脊液外觀均清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在100×106/L以下，其中6例(37.5%)患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于5×106/L。16例患者的腦脊液蛋白定量均有不同程度升高，其中4例(25%)大于2 g/L;12例(75%)患者的腦脊液糖和血糖之比＜0.4，4例(25%)患者腦脊液糖定量正常;腦脊液壓力:6例(37.5%)正常，6例(37.5%)200～300 mmH2O，4例(25%)大于 300 mmH2O。5例(31.25%)腦脊液涂片陽性。腦脊液培養(yǎng)表皮葡萄球菌5例(31.25%)，肺炎鏈球菌4例(25%)，單核李斯特菌4例(25%)，大腸桿菌2例(12.5%)，金黃色葡萄球菌1例(6.25%)。1例金黃色葡萄球菌感染患者血培養(yǎng)陽性，其余患者均陰性。

2.3 診斷與治療 8例患者入院后首診為病毒性腦(膜)炎，按照病毒性腦(膜)炎使用阿昔洛韋治療2～4天后按照藥敏試驗(yàn)換用敏感抗生素治療;6例患者首診為細(xì)菌性腦膜炎，予以頭孢曲松治療2～3天后按照藥敏試驗(yàn)換用敏感抗生素治療;2例患者首診為結(jié)核性腦膜炎，予以診斷性抗癆治療5天后按照藥敏試驗(yàn)換用敏感抗生素治療;擬定抗生素治療療程2～3周，在開始使用抗生素的同時給予地塞米松10mg/d治療2～5天。

2.4 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 14例患者癥狀體征在治療1周內(nèi)消失，治療2周時復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化恢復(fù)正常，腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，隨訪1月無后遺癥出現(xiàn);1例患者治療1周后仍有發(fā)熱，復(fù)查腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，糖降低，蛋白升高，換用美羅培南治療1周后體溫正常，腦脊液好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療1周后腦脊液恢復(fù)正常;2例入院時出現(xiàn)意識障礙的患者在入院后病情進(jìn)行性加重，分別在第5天和第9天死亡，死亡率12.5%，死亡患者的腦脊液培養(yǎng)結(jié)果分別為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染。

3 討論

典型的細(xì)菌性腦膜炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性及意識障礙，其中發(fā)熱、頸強(qiáng)直和意識改變被稱為腦膜炎的典型三聯(lián)征?；颊咄瑫r伴有腦脊液的特征性改變:革蘭染色陽性，糖低于400 mg/L或腦脊液中糖和血糖之比＜0.4、蛋白＞2 g/L、白細(xì)胞＞1000/μL、多形核白細(xì)胞＞80% 和壓力 ＞300 mmH2O，提示細(xì)菌感染［2］。腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)陽性為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來研究表明，成人的細(xì)菌性腦膜炎表現(xiàn)越來越不典型，荷蘭一項(xiàng)全國范圍的研究表明，696例社區(qū)獲得性成人細(xì)菌性腦膜炎中，44%的患者出現(xiàn)典型三聯(lián)征，95%的患者至少出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直和意識改變4種癥狀中的兩項(xiàng)，總死亡率21%，患者預(yù)后不良的因素包括高齡、出現(xiàn)中耳炎或鼻竇炎、無皮疹、入院時GCS評分低、心動過速、血培養(yǎng)陽性、紅細(xì)胞沉降率升高、血小板減少和腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低［3］。本組16例中，出現(xiàn)典型三聯(lián)征表現(xiàn)的患者僅有1例，比例為6.25%，但所有患者均出現(xiàn)了頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直和意識改變4種癥狀中的兩項(xiàng)，與國外研究相符。16例患者的腦脊液改變不符合典型的細(xì)菌性改變:其中腦脊液涂片陽性率為31.25%，所有16例患者的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于100×106/L(100/μL)，其中6例小于5×106/L(37.5%)，12例患者的腦脊液蛋白定量小于2 g/L(75%)，4例患者的腦脊液糖正常(25%)，12例(75%)患者腦脊液壓力小于300 mmH2O。16例患者中10例曾經(jīng)在院外進(jìn)行抗生素治療，10例患者在發(fā)病48小時內(nèi)完成腰穿檢查。國內(nèi)曾報道細(xì)菌性腦膜炎由于應(yīng)用抗生素不正規(guī)，造成未完全治愈稱為部分治療性腦膜炎(Partly trented meningitis，PTM)，由于其腦脊液變得不典型，常造成誤診［4］。李濤等［5］指出:不是每個細(xì)菌性腦膜炎患者都有腦脊液異常，腦脊液細(xì)胞數(shù)改變可能與抗生素的使用、在病程的早期或晚期進(jìn)行腰穿以及患者的免疫功能有關(guān)，本組患者的腦脊液不典型改變也可能與上述原因有關(guān)。

2001年的文獻(xiàn)提出16歲以上患者最常見的致病菌依次為肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟氏菌和單核李斯特菌［6］;2008年國內(nèi)48所醫(yī)院的腦脊液致病菌監(jiān)測報告指出細(xì)菌性腦膜炎中革蘭陽性菌感染占57.5%，最常見菌株依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬和鏈球菌屬;革蘭陰性菌感染占42.5%，最常見菌株依次為大腸埃希菌、不動桿菌屬、克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌［7］。本組16例的致病菌依次為表皮葡萄球菌(31.25%)，肺炎鏈球菌(25%)，單核李斯特菌(25%)，大腸桿菌(12.5%)，金黃色葡萄球菌(6.25%)，革蘭陽性菌感染的比例明顯高于革蘭陰性菌。其中單核李斯特菌為新近得到重視的一種人畜共患的革蘭陽性桿菌，形態(tài)和肺炎鏈球菌相似易誤檢，腦脊液改變不典型，本組該致病菌的發(fā)病比例較高。

由于不斷出現(xiàn)新的致病菌耐藥菌株，細(xì)菌性腦膜炎的治療變得越來越棘手。據(jù)報道，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所導(dǎo)致的感染呈現(xiàn)高度耐藥及多重耐藥［8］，而歐洲國家的成人細(xì)菌性腦膜炎死亡率仍高達(dá)21%［3］。本組患者病死率為12.5%，死亡患者所感染的肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌均為耐藥菌株，且2例患者年齡均大于50歲，并均在發(fā)病48小時內(nèi)出現(xiàn)了意識障礙，其中1例患者血培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌感染。提示耐藥菌感染、高齡、早期意識障礙和血培養(yǎng)陽性可能為細(xì)菌性腦膜炎患者預(yù)后不佳的因素。激素在細(xì)菌性腦膜炎的治療中仍有爭議，有研究指出激素能夠降低肺炎鏈球菌腦膜炎患者的死亡率，并能夠降低細(xì)菌性腦膜炎患者的聽力損失［8］，目前推薦應(yīng)在使用抗生素之前或同時開始應(yīng)用激素［5］。本組患者均在應(yīng)用抗生素的同時開始短期使用地塞米松治療，所有患者未出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)，存活患者未出現(xiàn)聽力損失。

綜上，部分成人細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)可能并不典型，容易誤診，必須盡早行腦脊液培養(yǎng)和血培養(yǎng)檢查，并早期、足量使用敏感抗生素，在開始使用抗生素的同時可短期聯(lián)合使用地塞米松。

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