熊晏群，陳吉東

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a.手術(shù)室，b.超聲科，四川 成都 610072)

隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，微波凝固治療術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于臨床。其治療以損傷小、痛苦少、操作簡單、安全可靠、凝固性壞死穩(wěn)定、對肝功損害小、療效穩(wěn)定、并發(fā)癥少為優(yōu)點(diǎn)［1］。近年來，該方法已受到臨床廣泛重視，成為治療肝癌的一種重要技術(shù)。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波凝固治療(percutaneousmicrowave coagulation therapy，PMCT)與傳統(tǒng)的肝切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，對正常的肝組織損傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我院2011年8月至2012年8月共做了42例此類手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男34例，女8例，年齡32～70歲，平均年齡55.8歲，均經(jīng)臨床證實(shí)為原發(fā)性肝癌，腫瘤大小1.2～11 cm，平均5.9 cm。肝功能Child A級29例，B級13例，行1次微波消融者35例，次2者6例，次3者1例，兩次微波消融時(shí)間間隔1～8周，平均2.5周。

1.2 手術(shù)方法 采用超聲引導(dǎo)下微波消融治療儀行微波治療。根據(jù)病灶位置選擇體位，右肝病灶一般選擇左側(cè)臥位，取肋間為穿刺點(diǎn);左肝病灶取仰臥位，于劍突下穿刺，治療側(cè)可適當(dāng)墊高以便操作。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用1%利多卡因局部麻醉，利用超聲檢查顯示肝腫瘤的位置和腫瘤血管的分布，確認(rèn)進(jìn)針途徑，測量沿穿刺引導(dǎo)線上表皮至腫瘤底部的距離，并在引導(dǎo)針相應(yīng)的部位作標(biāo)定。在超聲引導(dǎo)下用14 g引導(dǎo)針經(jīng)皮穿刺至預(yù)定肝腫瘤底部，拔出針芯，送入微波天線，開啟冷循環(huán)微波治療儀。根據(jù)腫瘤位置、大小，從小功率40 W開始，患者無不良反應(yīng)即可加大功率至70W，術(shù)中行超聲動態(tài)觀察，作用時(shí)間一般需要5～10 min。手術(shù)治療結(jié)束，拔出微波天線，緩慢拔出引導(dǎo)管，穿刺部位消毒加壓包扎。

1.3 手術(shù)護(hù)理

1.3.1 術(shù)前健康教育及術(shù)前注意事項(xiàng) 肝癌是一種惡性程度較高的腫瘤，有的患者自暴自棄不愿做治療，有的患者認(rèn)為這是一種新事物、新技術(shù)，對此缺乏信任感，對治療產(chǎn)生恐懼心理。在治療前及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)亟忉尯桶参浚瑴p輕其心理壓力。介紹PMCT治療的必要性、安全性和優(yōu)越性，向患者及家屬介紹成功患者，使患者充分認(rèn)識到該治療是一種療效可靠、微創(chuàng)、不良反應(yīng)小的先進(jìn)治療方法，從而消除患者的疑慮及恐懼等不良心理反應(yīng)，積極樂觀地配合治療。詳細(xì)了解患者的病情、病史，協(xié)助做好各種常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間、X射線、心電圖、肝臟超聲、CT等，對肝功能較差者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，對合并有腹水者予補(bǔ)充白蛋白、利尿治療，并加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑其低鹽、高蛋白、高維生素飲食，如多吃瘦肉、魚、新鮮蔬菜、水果等。術(shù)前1 d練習(xí)床上大小便、腹部備皮;治療前囑患者禁飲食8 h，測生命征，排空大小便，術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg，以減少術(shù)中呼吸道黏液的分泌及術(shù)中嘔吐引起窒息。留置淺靜脈輸液管，方便術(shù)中搶救及麻醉用。手術(shù)前詢問麻醉藥過敏史，并做藥敏試驗(yàn)。根據(jù)病情需要術(shù)前建立靜脈通道。體內(nèi)存有金屬假體、帶有心臟起搏器、出凝血時(shí)間異常者不適合應(yīng)用。術(shù)前檢查病灶部位、大小、聲象圖特征、血供狀況及毗鄰關(guān)系，選擇進(jìn)針路徑以免損傷周圍重要器官組織，尤其避開大血管，確定針尖停留部位及進(jìn)針次數(shù)以保證天線輻射覆蓋整個(gè)病灶。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理配合 護(hù)士提前30 min進(jìn)入手術(shù)間準(zhǔn)備好微波凝固治療儀及手術(shù)小包等，并布置好手術(shù)床。提前5 min開啟微波治療儀的電源開關(guān)，預(yù)熱檢查設(shè)備的運(yùn)行情況，預(yù)設(shè)定功率60 W，時(shí)間為100 s/次。核對患者姓名、床號、住院號后接患者進(jìn)入手術(shù)間，并擺好體位，肋緣下置枕支撐，雙上肢上舉抱頭或放置舒適的位置。B超引導(dǎo)下選擇穿刺部位，并用記號筆做好標(biāo)記。協(xié)助術(shù)者穿好手術(shù)衣，打開手術(shù)小包，取出治療天線，14 g引導(dǎo)針用生理鹽水沖洗后放于無菌操作臺上。常規(guī)皮膚消毒，鋪治療巾及孔巾后再次在B超下定位局部麻醉，將14 g引導(dǎo)針插人預(yù)定位置，抽出內(nèi)針芯插入微波天線，至天線頂端與引導(dǎo)針前端平齊，退引導(dǎo)針至天線底部，使天線全程暴露于病灶中。協(xié)助醫(yī)師將主傳輸電纜與設(shè)備的微波輸出端口連好，再與針狀單極治療天線連好后踩下腳踏開關(guān)，即有微波通過天線輻射到組織，此時(shí)，定時(shí)器作減計(jì)數(shù)，治療時(shí)間到設(shè)備內(nèi)部自動切斷微波，同時(shí)有音樂提示。根據(jù)腫瘤大小及治療中病灶情況決定治療時(shí)間的長短，平均為100 s/次，共計(jì)3～4次。在微波治療時(shí)由于天線桿溫度過高，需于皮膚表面冷水降溫，即用50ml注射器抽取生理鹽水持續(xù)滴注在進(jìn)針部位周圍。治療結(jié)束拔出引導(dǎo)針及天線，按壓針眼處5～10min，查無活動性出血后用無菌敷料粘貼。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，重視患者主訴，囑其絕對臥床24小時(shí)，3天內(nèi)不做劇烈活動，進(jìn)食清淡易消化軟食，忌食生冷刺激性食物，注意觀察穿刺部位有無滲液滲血，并保持穿刺點(diǎn)清潔干燥。

2 結(jié)果

42例手術(shù)順利完成，術(shù)中配合滿意，手術(shù)效果好。整個(gè)手術(shù)過程中，所有患者均有不同程度出汗，少數(shù)出現(xiàn)脈搏緩慢，穿刺處退針時(shí)出血2例，術(shù)后肝區(qū)疼痛31例，發(fā)熱37例，輕度胃腸道反應(yīng)36例，中度6例，肝功能異常28例，經(jīng)對癥治療和護(hù)理后癥狀緩解。本組未出現(xiàn)皮膚燙傷、肝膿腫、腹腔出血、迷走神經(jīng)反射、腎功能衰竭等其他并發(fā)癥。治療后36例甲胎蛋白下降。

3 討論

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性腫瘤，應(yīng)用微波治療肝癌，使腫塊凝固壞死范圍擴(kuò)大，成橢球形壞死，提高機(jī)體免疫力，為肝癌治療開拓了新的途徑。傳統(tǒng)的治療手段包括:手術(shù)切除、放化療，而隨著微波治療技術(shù)應(yīng)用與發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于肝癌的非手術(shù)治療［2］。超聲引導(dǎo)下PMCT治療肝癌的手術(shù)操作方便、靈活，一般情況良好的患者可在門診進(jìn)行治療。在肝癌主病灶被原位滅活之后，患者外周血及肝臟治療區(qū)細(xì)胞免疫功能得到明顯增強(qiáng)，遠(yuǎn)期療效較好，是對手術(shù)治療肝癌方法的重要補(bǔ)充。對于不能耐受手術(shù)、手術(shù)切除后復(fù)發(fā)、不愿接受手術(shù)的患者，微波凝固技術(shù)治療是一種比較理想的選擇，特別是對小肝癌的治療，能達(dá)到和手術(shù)相媲美的效果［3］。術(shù)中護(hù)理治療時(shí)，由專人看護(hù)，囑患者保持已選擇的體位，根據(jù)穿刺需要屏氣，以避開重要器官，獲得最佳穿刺途徑。密切觀者的生命體征，注重患者的主訴，觀察并記錄微波儀上的使用功率及設(shè)定的作用時(shí)間，觀察患者的反應(yīng)。靜脈注射氟比洛芬酯時(shí)，注意推注速度宜慢，減輕患者疼痛注意觀察有無出現(xiàn)低血壓，等呼吸減慢癥狀。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，通過心理疏理和相關(guān)的講解，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，消除恐懼緊張憂慮等不良心理，取得患者的積極配合，利于穿刺，保證患者術(shù)中的安全。

總之，超聲引導(dǎo)下PMCT治療肝癌對正常的肝組織損傷小，安全性高，見效快，并發(fā)癥少。術(shù)前耐心細(xì)致的健康教育和術(shù)中精心細(xì)致的護(hù)理對提高PMCT治療肝癌的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率及患者的生存質(zhì)量非常重要。

［1］陳世唏，尹國文，徐衛(wèi)東，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療中晚期肝癌的臨床研究［J］.介入放射學(xué)，2008，17:34-40.

［2］李潔，李建志，荊雪虹.超聲引導(dǎo)微波消融治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，12(19):1578.

［3］呂明德.影像引導(dǎo)肝癌消融治療的效果和臨床地位［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(2):138-139.