祿琴梅

(貴州省畢節(jié)市人民醫(yī)院超聲科，貴州 畢節(jié) 551700)

異位妊娠，即宮外孕，占所有妊娠的0.5% ～1%，而90%以上異位妊娠發(fā)生在輸卵管，以峽部、壺腹部多見(jiàn)。近年來(lái)，由于輸卵管瘢痕、宮腔操作、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，異位妊娠發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。該病是婦科的急腹癥之一，早期難以確診。我院采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合腹部超聲早期觀察妊娠囊的部位、大小，并根據(jù)臨床需要進(jìn)行反復(fù)、動(dòng)態(tài)的觀察，為臨床診治提供重要的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2011年6月來(lái)我院就診，經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)、血β-HCG測(cè)定，結(jié)合病史、體征等確診的54例異位妊娠患者，年齡18～46歲(平均28歲)，停經(jīng)時(shí)間39～62天(平均49天)。其中48例有停經(jīng)史，6例無(wú)停經(jīng)史;尿HCG陽(yáng)性50例，4例弱陽(yáng)性;43例不規(guī)則陰道流血;28例下腹痛。

1.2 超聲檢查 使用西門(mén)子阿卡松5.0、邁瑞DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率6.5 MHz，對(duì)54例患者先行腹部超聲檢查。常規(guī)檢查子宮及雙附件，觀察子宮大小、形態(tài)、宮腔有無(wú)妊娠囊，宮角有無(wú)突出，宮角及宮旁有無(wú)包塊。注意子宮附件區(qū)有無(wú)包塊，包塊的形態(tài)、大小、邊界。子宮直腸凹有無(wú)積液，腹腔有無(wú)積液，確定積液量的多少。雙側(cè)卵巢形態(tài)大小。排空膀胱后行陰道超聲檢查，進(jìn)一步觀察妊娠囊(或包塊)的大小、形態(tài)、回聲、位置及與宮腔關(guān)系，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察其內(nèi)部及周邊血流。根據(jù)妊娠囊及包塊的位置，分靠近子宮型(宮角妊娠、切口部妊娠、宮頸管妊娠、殘角子宮妊娠)與附件區(qū)妊娠(輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部、腹腔妊娠)。

2 結(jié)果

2.1 靠近子宮型異位妊娠 有11例，其中宮角妊娠與切口部妊娠各5例，宮頸管妊娠1例。宮角妊娠5例中妊娠囊型2例見(jiàn)卵黃囊、胚芽、心管搏動(dòng)，2例僅見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，混合回聲型1例。切口部妊娠5例中妊娠囊型4例，1例有卵黃囊、胚芽、心管搏動(dòng)，1例有卵黃囊、胚芽，2例僅有無(wú)回聲區(qū)，混合回聲型1例。宮頸管妊娠1例為混合回聲型。

2.2 附件區(qū)異位妊娠 有43例，其中妊娠囊型26例，混合回聲型17例。妊娠囊型26例中5例見(jiàn)卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)，1例見(jiàn)卵黃囊，20例僅見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)?；旌匣芈曅?7例中少至中量腹腔積液8例，大量積液7例，2例無(wú)積液。本組中有2例患者早期呈宮腔無(wú)回聲區(qū)，后經(jīng)多次觀察，宮腔為假孕囊。附件區(qū)出現(xiàn)包塊而歸入附件區(qū)宮外孕中。

3 討論

根據(jù)妊娠囊及包塊的位置，先確定大體位置，然后再根據(jù)患者的具體特征而確定具體位置。

3.1 宮角妊娠 ①妊娠囊型:雙側(cè)宮角不對(duì)稱，近宮腔妊娠囊及包塊側(cè)膨大、突出。雙附件區(qū)無(wú)可疑包塊，部分有妊娠黃體。經(jīng)陰道超聲觀察妊娠囊或包塊，位置偏離宮腔。顯示完整內(nèi)膜回聲時(shí)，妊娠囊不顯示。妊娠囊清楚顯示時(shí)，子宮內(nèi)膜顯示不清。周邊包繞均勻的子宮肌壁回聲。根據(jù)停經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短、妊娠囊的大小，可見(jiàn)不同形態(tài)聲像圖，如卵黃囊、胚芽、心管撥動(dòng)等。再結(jié)合臨床表現(xiàn)，早期宮角妊娠較少出現(xiàn)腹痛、陰道流血，即可診斷。②混合回聲型:因滋養(yǎng)層進(jìn)一步生長(zhǎng)，宮角處肌層較薄，血供不足，導(dǎo)致滋養(yǎng)層發(fā)育不良而出血、流產(chǎn)，引起腹痛和陰道不規(guī)則流血，超聲圖像表現(xiàn)為混合回聲型。

3.2 切口部妊娠 有剖宮產(chǎn)史。經(jīng)腹部超聲觀察，子宮增大，內(nèi)膜增厚，于子宮瘢痕處可見(jiàn)妊娠囊(根據(jù)停經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短可見(jiàn)各種形態(tài))或混合回聲包塊。經(jīng)陰道超聲觀察，妊娠囊或包塊位于子宮下段切口處，部分位于宮腔，呈低、中等回聲區(qū)，周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。雙附件區(qū)無(wú)可疑包塊，部分有妊娠黃體。

3.3 宮頸妊娠 經(jīng)腹部超聲觀察，子宮增大，內(nèi)膜增厚。以宮頸增大明顯，其內(nèi)見(jiàn)妊娠囊或包塊。經(jīng)陰道超聲觀察，宮頸內(nèi)口以下，宮頸管異常膨大，其內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉，周邊少量血流。雙附件區(qū)無(wú)可疑包塊，部分有妊娠黃體。

3.4 輸卵管間質(zhì)部妊娠 經(jīng)腹部超聲觀察，近一側(cè)宮角處探及妊娠囊及包塊，經(jīng)陰道超聲觀察，與宮腔不相通，外周包繞肌層不完整或消失，肌壁較薄。雙附件區(qū)無(wú)可疑包塊，部分有妊娠黃體

3.5 附件區(qū)妊娠 包括輸卵管峽部、壺腹部、傘端、卵巢殘角子宮妊娠。①妊娠囊型:經(jīng)腹部超聲觀察，子宮腔未見(jiàn)孕囊回聲，于一側(cè)附件區(qū)探及妊娠囊。根據(jù)孕囊大小可見(jiàn)卵黃囊、胚芽、心管搏動(dòng)的圖像。彩超可記錄血流信號(hào)。M超記錄胎心搏動(dòng)軌跡，經(jīng)陰道超聲可見(jiàn)雙側(cè)卵巢回聲一般無(wú)異常，部分可見(jiàn)妊娠黃體。盆腹腔積液無(wú)或少量。②混合回聲型:即妊娠囊型破裂出血包裹后的圖像。經(jīng)腹部超聲觀察，子宮腔未見(jiàn)孕囊回聲，于一側(cè)附件區(qū)查見(jiàn)混合回聲包塊，分不清孕囊、卵巢、輸卵管和血塊?；旌闲园鼔K有包膜或無(wú)包膜，與周圍組織粘連。經(jīng)陰道超聲觀察，患側(cè)的卵巢、輸卵管被破裂的孕囊血塊包裹在一起，形成形態(tài)不規(guī)則，邊界不清的混合型團(tuán)塊，根據(jù)出血量的多少及次數(shù)，圖像內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不一、分布不均勻的雜亂包塊回聲。經(jīng)腹部超聲掃查，子宮直腸凹可見(jiàn)液性暗區(qū)，部分盆腔粘連的患者可無(wú)。雙髂窩可探及液性暗區(qū)。肝腎、脾腎隱窩、腹腔可見(jiàn)大量液性暗區(qū)。根據(jù)積液量的多少定量?jī)?nèi)出血的多少。

本組中有2例假孕囊。真假孕囊的鑒別:異位妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜反應(yīng)，宮腔內(nèi)少量出血積存形成。假孕囊沒(méi)有雙環(huán)征，內(nèi)無(wú)胚胎組織，位于宮腔正中，與宮頸管相通，形態(tài)不規(guī)則，張力低、壁薄，觀察到假孕囊的圖像時(shí)，一定要仔細(xì)檢查宮腔以外有無(wú)異常圖像。