高麗萍，李曉堰

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明650500）

醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐是高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑和不可或缺的重要組成部分，在培養(yǎng)以職業(yè)能力為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育中起到了不可替代的作用。這一行為的順利進(jìn)行有賴于醫(yī)療實(shí)踐實(shí)施者和接受者的共同參與和緊密配合來(lái)實(shí)現(xiàn)，然而，近年來(lái)隨著相關(guān)醫(yī)療法律制度的建立完善和公民法律意識(shí)的覺(jué)醒，臨床實(shí)踐教學(xué)行為引發(fā)越來(lái)越多醫(yī)患糾紛，使參與醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)學(xué)生面臨越來(lái)越高的法律風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重制約了高等醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。如何構(gòu)建一個(gè)合理有效的醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐法律風(fēng)險(xiǎn)防范體系是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育健康發(fā)展的重要保障。

1 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐引發(fā)法律糾紛的主要原因

1.1 現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育中理論教育與臨床實(shí)踐教學(xué)的過(guò)渡和銜接不充分，實(shí)踐主體的實(shí)踐技術(shù)能力無(wú)法獲得參與者的認(rèn)同

醫(yī)學(xué)教育的特殊性在于它需要通過(guò)醫(yī)學(xué)實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)其人才培養(yǎng)目標(biāo)，實(shí)踐技能的培養(yǎng)主要依賴臨床實(shí)踐，這意味著實(shí)踐主體實(shí)際水平的提升常常是以患者的身體，甚至是生命為代價(jià)的，單純依靠臨床實(shí)踐的重復(fù)進(jìn)行來(lái)增加操作的成功率,會(huì)增加患者承受的臨床風(fēng)險(xiǎn)。這也是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐產(chǎn)生法律糾紛的主要原因之一，雖然，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，“理論教學(xué)—臨床實(shí)踐”為主要內(nèi)容的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式正在轉(zhuǎn)變?yōu)椤袄碚摻虒W(xué)—模擬訓(xùn)練（包括臨床技能培訓(xùn)中心和標(biāo)準(zhǔn)化病人）—臨床實(shí)踐”模式。在新的模式中，同樣存在著模擬類型單一、刻板，無(wú)法完整再現(xiàn)臨床實(shí)際病例復(fù)雜多變的實(shí)際情況，標(biāo)準(zhǔn)化病人培養(yǎng)周期及成本等問(wèn)題，未能充分發(fā)揮其過(guò)渡銜接功能，傳統(tǒng)教學(xué)方式仍然占據(jù)主要的地位，醫(yī)學(xué)生臨床技能的提升仍主要依靠臨床實(shí)踐，患者參與臨床實(shí)踐活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，患者對(duì)臨床實(shí)踐的認(rèn)同度、參與度持續(xù)下降，醫(yī)患糾紛頻發(fā)。

1.2 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐主體的溝通能力不足，法律風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)淡漠

臨床醫(yī)學(xué)的對(duì)象是復(fù)雜的人體，單一強(qiáng)調(diào)技術(shù)水平的提升并不能完全杜絕糾紛的產(chǎn)生，必須同時(shí)注重實(shí)踐主體人文素養(yǎng)的提高。而我國(guó)醫(yī)學(xué)教育偏重醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的傳授，忽視對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力和法律防范意識(shí)的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為、職業(yè)信念、敬業(yè)精神和倫理行為以及醫(yī)療職業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中無(wú)視患者的權(quán)利、不尊重文化信仰的多樣性，造成醫(yī)患雙方缺乏彼此的信任和理解，導(dǎo)致矛盾和糾紛的產(chǎn)生。

1.3 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐的法律保障不完善，實(shí)踐主體的法律風(fēng)險(xiǎn)較高

首先，醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐主體的法律規(guī)定不完善。2009年實(shí)施的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》規(guī)定，臨床教學(xué)主體包括臨床見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)的醫(yī)學(xué)生、試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（以下統(tǒng)稱醫(yī)學(xué)生）。然而，對(duì)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)（藥、技、護(hù)）師資格后又考取研究生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的特殊情況卻沒(méi)有明確。這一主體兼有執(zhí)業(yè)醫(yī)（藥、技、護(hù)）師和醫(yī)學(xué)生的雙重角色特點(diǎn),其臨床活動(dòng)應(yīng)被視為臨床實(shí)踐活動(dòng)還是臨床執(zhí)業(yè)行為，其活動(dòng)范圍及活動(dòng)權(quán)利如何，法律并沒(méi)有明確的規(guī)定，通常由所在院校和醫(yī)院按照各自的管理制度決定。由于缺乏相應(yīng)的法律保障及法律依據(jù)，其主體資格存在爭(zhēng)論，行為也無(wú)法獲得患者及社會(huì)的認(rèn)同，有的甚至被訴非法行醫(yī)，例如“北大醫(yī)院非法行醫(yī)案”。

其次，法律制度對(duì)臨床實(shí)踐主體和對(duì)象的權(quán)利義務(wù)規(guī)定不平衡，進(jìn)行臨床實(shí)踐權(quán)利無(wú)法得到實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)有法律制度中,醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐的行為受到《中華人民共和國(guó)高等教育法》、《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》、《高等醫(yī)藥院校教師職業(yè)道德與學(xué)生行為規(guī)范》、《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問(wèn)題的說(shuō)明》以及《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》等文件的調(diào)整，相較于患者的權(quán)利保障來(lái)講，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐權(quán)利受到弱化，因此,無(wú)法獲得一定程度上的法律保障。

2 構(gòu)建醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐中法律風(fēng)險(xiǎn)防范體系需要解決的幾個(gè)問(wèn)題

2.1 提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)，加強(qiáng)法律風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)和法律知識(shí)的汲取是非常重要的兩個(gè)方面，有助于消除和緩解醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐過(guò)程中產(chǎn)生的矛盾與糾紛。

首先，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生廣泛涉獵文學(xué)、藝術(shù)、歷史、心理等知識(shí)，建立正確的社會(huì)價(jià)值觀，形成良好的個(gè)人品德和行為作風(fēng)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中更好地與人交往，具備基本的醫(yī)者要求。

其次，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)調(diào)查表明，95%的院校講授溝通技能，且85%的院校在醫(yī)學(xué)生的第一學(xué)年講授[1]。由此可見(jiàn)，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)的重要地位。通過(guò)融合實(shí)踐技能、工作職責(zé)、醫(yī)療行為及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各個(gè)方面的內(nèi)容,醫(yī)患溝通模擬培訓(xùn)要求醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐活動(dòng)中從思想、儀表、行為舉止等方面嚴(yán)格按醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)要求自己,消除患者對(duì)臨床實(shí)踐行為的抗拒，也是醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)防范的重要手段之一。

再次，借鑒美國(guó)醫(yī)學(xué)教育中早期接觸病人[2]的設(shè)計(jì)，提前訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生接觸病人和與患者交流的能力，通過(guò)與病人交談,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生熱愛(ài)、理解、幫助病人的理念，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，既是醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),也是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)。通過(guò)由淺入深、循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)，進(jìn)入臨床實(shí)踐后醫(yī)學(xué)生均能自如得體地與病人交流,順利完成病史采集、查體等臨床活動(dòng),為病人檢查、治療、健康教育等提供咨詢和指導(dǎo)，為臨床實(shí)踐活動(dòng)的開(kāi)展奠定良好基礎(chǔ)。

最后，積極開(kāi)展和完善醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的法律風(fēng)險(xiǎn)防范教育，注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)療法律相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的法律認(rèn)識(shí)和法律遵守能力，有效防范醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐中的侵權(quán)等糾紛的發(fā)生。

2.2 建立以人才培養(yǎng)方案為基石的臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防范體系

針對(duì)現(xiàn)有法律關(guān)于醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)具體規(guī)定較為籠統(tǒng)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整法律對(duì)不同階段臨床實(shí)踐主體的權(quán)利義務(wù)范圍,要求臨床實(shí)踐教學(xué)任務(wù)的承擔(dān)者及實(shí)施者不得越權(quán)實(shí)踐,防止實(shí)施主體和行為范圍的泛化,確保臨床實(shí)踐行為的合法性和安全性,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)接受臨床實(shí)踐行為的患者的權(quán)益保護(hù)，降低引發(fā)臨床法律風(fēng)險(xiǎn)的可能性。如：本科生的臨床實(shí)踐教學(xué)相較于博士研究生來(lái)講其臨床實(shí)踐更注重基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培養(yǎng)，而后者對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和基本實(shí)踐技能已經(jīng)有了一定的掌握，其培養(yǎng)目標(biāo)也從最初的基本技能培訓(xùn)上升為對(duì)特定領(lǐng)域探索、研究和深入領(lǐng)悟的階段，根據(jù)以上不同要求可將其與法律權(quán)責(zé)義聯(lián)系起來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)法律框架內(nèi)的各司其職、各負(fù)其責(zé)。

2.3 以法律規(guī)范與制度改革為手段，建立和厘清臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中患者權(quán)益保護(hù)的范圍

患者權(quán)益的保護(hù)不應(yīng)該建立在單方權(quán)利義務(wù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)學(xué)科的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)所承擔(dān)的教學(xué)功能，在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基礎(chǔ)上注重科學(xué)發(fā)展與權(quán)益保護(hù)。如協(xié)和附屬醫(yī)院與學(xué)校同時(shí)建立，其主要目的是為醫(yī)學(xué)院的學(xué)生提供臨床培訓(xùn)場(chǎng)所[3]。在這樣的功能設(shè)計(jì)中，教學(xué)醫(yī)院在某種程度上可被視為告知義務(wù)的履行，患者就診行為亦可視為對(duì)附屬醫(yī)院從事一般臨床教學(xué)行為的知情同意表達(dá)，以此形成一種良性的權(quán)利基礎(chǔ)，將醫(yī)療和教育很好地組合，維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐行為進(jìn)行必要的保護(hù)。

2.4 豐富醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐手段和形式,提高醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐的安全性

傳統(tǒng)“傳、幫、帶”的教學(xué)模式法律風(fēng)險(xiǎn)較高，實(shí)際應(yīng)用受到挑戰(zhàn)，未來(lái)發(fā)展過(guò)程中，臨床實(shí)踐的開(kāi)展應(yīng)更多地借助輔助技術(shù)來(lái)完成，如模擬人、常見(jiàn)臨床操作視頻、計(jì)算機(jī)模擬臨床應(yīng)診分析系統(tǒng)等現(xiàn)代科技工具和平臺(tái)，讓醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床之前通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、反復(fù)的實(shí)踐技能訓(xùn)練，更早、更熟練地掌握基本技能，為臨床實(shí)踐實(shí)際操作提供安全保障，最大限度地減少臨床實(shí)踐行為對(duì)患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)的防范。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針對(duì)目前醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐面臨的法律困境，我們有必要通過(guò)調(diào)整相應(yīng)的法律規(guī)范和教學(xué)手段，建立完善的臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防范體系，為醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐的順利進(jìn)行和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供保障。

[1]王錦帆.醫(yī)患溝通學(xué):第2版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：136-137.

[2]張旗濤，曹德品，等.訪問(wèn)美國(guó)醫(yī)學(xué)院校側(cè)記[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2002（1）.

[3]王丹紅.美國(guó)杜克大學(xué)教授王小凡：國(guó)家醫(yī)學(xué)教育已到危機(jī)[EB/OL].http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2011/7/249792-2.shtm,2013-08-20.