□ 陳會方

黨的十八大報告提出“健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，同時在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（下稱“新醫(yī)改”）方案中，提出逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。這些政策都對農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)提出了明確的發(fā)展方向。本文擬對當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生政策，尤其是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策執(zhí)行困境進行梳理分析，并從政策工具的視角出發(fā)，探究如何強化政策宣傳，以推進農(nóng)村各項衛(wèi)生政策有效執(zhí)行。

一、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策執(zhí)行困境

新醫(yī)改實施四年來，各項衛(wèi)生政策在農(nóng)村地區(qū)得到了極大落實，有效推進了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但也存在著諸多不足。如何進一步落實農(nóng)村各項衛(wèi)生政策，推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，是亟需探討的問題。

（一）資源配置不均，服務(wù)可及性差

衛(wèi)生資源配置，主要體現(xiàn)為衛(wèi)生費用的配置狀況。對于衛(wèi)生費用的開支結(jié)構(gòu)，筆者通過對近年全國衛(wèi)生總費用情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)我國衛(wèi)生總費用從 2000年的4586.6億元飆升到2011年的24269億元，上漲了5倍多。但從費用構(gòu)成比例上看，出現(xiàn)政府預(yù)算衛(wèi)生支出日益減少、社會衛(wèi)生支出與個人衛(wèi)生支出增大趨勢，最終趨向于三等份。這是在整體上衛(wèi)生資源配置狀況，但具體到農(nóng)村實際，政府衛(wèi)生支出更是減少，加劇了資源配置的城鄉(xiāng)差異。在服務(wù)可及性方面，基層地區(qū)的衛(wèi)生人才主要集中在縣城，農(nóng)村地區(qū)民眾的衛(wèi)生服務(wù)資源則主要依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，而這些往往難以滿足農(nóng)村的衛(wèi)生需求。曾有學(xué)者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)某一農(nóng)村地區(qū)由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生室覆蓋人群比例為1∶1307，遠高于國家標(biāo)準(zhǔn)，致使有的村衛(wèi)生室覆蓋區(qū)域最遠達100里左右。

（二）農(nóng)村衛(wèi)生投入不足，結(jié)構(gòu)失衡

長期以來，我國實行著“剪刀差”政策，以掠奪農(nóng)村資源、犧牲農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)為代價，把有限的衛(wèi)生資源投入城市衛(wèi)生建設(shè)中。這些歷史欠賬直接導(dǎo)致了農(nóng)村衛(wèi)生投入不足、發(fā)展滯后。雖然新醫(yī)改實施以來，強調(diào)把更多財力投入農(nóng)村，投入支持農(nóng)村公共衛(wèi)生醫(yī)療、衛(wèi)生建設(shè)及基本醫(yī)療保健服務(wù)上來，但在實踐政策執(zhí)行中，由于受經(jīng)濟利益驅(qū)動，本應(yīng)由政府公共財政負(fù)擔(dān)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)職能，卻難以得到有效落實。主要存在問題：縮減或占用公共衛(wèi)生經(jīng)費，如長期負(fù)債經(jīng)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過各種便利優(yōu)勢挪用及占用農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費；虛報以套取政府配套經(jīng)費，如虛報村民健康檔案人數(shù)獲取衛(wèi)生服務(wù)費；“以醫(yī)養(yǎng)防”，通過開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收取超額費用，以維持農(nóng)村公共衛(wèi)生預(yù)防的各項開支等。

（三）農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺，質(zhì)量不高

當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生人才短缺是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)存在的嚴(yán)重問題。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，學(xué)歷及醫(yī)療技術(shù)水平高的醫(yī)護人員主要集中在縣城；鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)人員不足，學(xué)歷水平低，技術(shù)水平落后，在鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中，沒有學(xué)歷的達 34.1%，半數(shù)為中專學(xué)歷，?？苾H為 13.3%，本科生沒有。這突出反映了農(nóng)村衛(wèi)生人才的缺乏，并且能力素質(zhì)嚴(yán)重不足。近年來，新醫(yī)改也提出通過政策引導(dǎo)，把更多的醫(yī)療資源引入農(nóng)村，但如何引入、如何完善政策、引入后如何能留住等，都還需要一個檢驗和落實的過程。

（四）農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)松散

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要載體。當(dāng)前，在農(nóng)村地區(qū)建立了縣、鄉(xiāng)、村三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，曾發(fā)揮著重要的歷史性作用。但隨著時代發(fā)展，這三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)日益顯得松散，特別是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室建設(shè)簡陋、預(yù)防保健功能弱化、醫(yī)療水平差等，對村民的醫(yī)療保健與治療功能逐漸削弱，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力也日益減弱，難以履行農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的職能。因此，新醫(yī)改政策與鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化等政策著力點也在于重構(gòu)農(nóng)村地區(qū)的基本服務(wù)體系，維護農(nóng)村民眾的公共衛(wèi)生與公共健康。

二、作為政策工具的政策宣傳

政策執(zhí)行是政策循環(huán)中的關(guān)鍵階段，是實現(xiàn)公共政策目標(biāo)的基本途徑，其核心就在于如何選擇和設(shè)計有效的政策工具。政策宣傳作為政策工具的重要手段，對政策執(zhí)行起著直接影響作用。如何理解政策宣傳內(nèi)涵及功能作用，協(xié)調(diào)處理政策宣傳與政策執(zhí)行關(guān)系，應(yīng)是運用政策宣傳的邏輯起點。

（一）宣傳與政策宣傳

宣傳，在百度百科中解釋“為向人講解說明、進行教育、傳播、宣揚、宣傳福音”。在西方社會中，宣傳本意為散播哲學(xué)的論點或見解，即如何把相關(guān)的思想對外散播，以接受及自覺認(rèn)同其理論。到現(xiàn)代社會，宣傳作為一個行為過程和策略，成為許多學(xué)科的發(fā)展基礎(chǔ)理論。政策宣傳，本文認(rèn)為，指關(guān)于公共政策決定、政策內(nèi)容和政策實施方式的宣布和傳播，是政策執(zhí)行功能環(huán)節(jié)的重要組成部分。政策宣傳的目的在于把公共政策的目標(biāo)、內(nèi)容、精神向執(zhí)行者、目標(biāo)群體等進行宣傳，以增強政策認(rèn)同，加強政策有效執(zhí)行。美國學(xué)者安德森認(rèn)為，“通過政策與人們普遍具有的價值觀和信念的認(rèn)同而使人們接受政策的努力”，實現(xiàn)減少執(zhí)行成本。在我國過去政策執(zhí)行的實踐中，政策宣傳往往未能引起人們的關(guān)注，導(dǎo)致政策科學(xué)發(fā)展的道路曲折多變。

（二）政策宣傳的功能作用

政策工具，主要是指政府在政策執(zhí)行過程中所選擇的方法。近現(xiàn)代以來，許多學(xué)者對政策工具進行了廣泛而深入的研究，胡德、彼特斯、薩拉蒙等都從各自不同視角分析了政策工具的類型與功能，特別是美國學(xué)者拉米什依據(jù)政府介入程度把政策工具分成自愿性、混合性和強制性等三類工具，比較切合當(dāng)前政府政策運作的模式。它主要通過宣示、告知、傳播、教育、影響、勸誡等方式，把政策目標(biāo)、內(nèi)容向政策對象與民眾進行影響與塑化，使他們自覺接受與認(rèn)同政策，從而減少執(zhí)行阻力。因此，作為政策工具中重要方法的政策宣傳，發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)性作用，如信息傳播功能，它向民眾傳達政策內(nèi)容、目標(biāo)、主旨等；行為引導(dǎo)功能，它引導(dǎo)政策對象與目標(biāo)群體認(rèn)同政策目標(biāo)，表現(xiàn)出接受、順從態(tài)度；行為勸誡功能，它改變政策對象行為舉止，自覺在政策的法制框架內(nèi)運行。所以，我們可以發(fā)現(xiàn)，政策宣傳作為一種軟性政策工具，更多傾向于通過思想、感情、意識來影響人們的行為，在當(dāng)前信息社會與網(wǎng)絡(luò)高速發(fā)展的環(huán)境里，其影響是深遠而穩(wěn)固的。

（三）運用政策宣傳注意的限度

政策宣傳在實踐中更多表現(xiàn)為自愿性或混合性的政策工具，在政策執(zhí)行過程中也受到一定條件的限度。一是工具選擇的限度。政策宣傳是一種軟性的執(zhí)行方式，不具備對民眾的強制力與約束力。在運用過程中，應(yīng)考慮多種因素的制約，特別在特定環(huán)境下，應(yīng)配合使用經(jīng)濟手段、法律手段及行政手段，以更大程度地發(fā)揮其傳播教育功能。二是宣傳效力的限度。拉斯韋爾提出的5W理論，認(rèn)為宣傳受傳播者、內(nèi)容、載體、渠道、技巧與對象等多種因素影響，不同環(huán)境或因素的差異，都可能影響宣傳或傳播的效果。因此，政策執(zhí)行中，應(yīng)針對5種因素的具體特征來加以運用，才能達到最佳宣傳效力。三是政策環(huán)境的限度。從行政生態(tài)學(xué)上分析，政策宣傳與政策環(huán)境聯(lián)系密切，兩者相互影響，相互促進。如政治危機與和平時刻、政策動員與執(zhí)行階段、國內(nèi)宣傳與國際宣傳等不同環(huán)境下，政策宣傳的運用、實施與開展等都是不同的。

三、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策宣傳工具創(chuàng)新的路徑

對于政策工具的恰當(dāng)運用，反映了政府的行政能力，也反映了政府的創(chuàng)新能力。上文分析了當(dāng)前農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)政策執(zhí)行中遇到的困境，其邏輯歸因是多元的，但筆者認(rèn)為其根源在于政策工具的選擇及運用上出現(xiàn)偏差，致使政策執(zhí)行出現(xiàn)阻滯。以下擬從政策宣傳的理念、方式和體制等方面提出相關(guān)對策，以促進農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策的有效執(zhí)行。

（一）強化衛(wèi)生政策宣傳理念

意識是行動的先導(dǎo)。毛澤東、鄧小平等對政策宣傳理念都非常重視，強調(diào)政府與領(lǐng)導(dǎo)干部要具備良好的宣傳意識，更要注重宣傳方法與技巧。隨著新醫(yī)改的推進，國家對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展日益重視，先后制定與出臺了許多農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)政策，但受傳統(tǒng)文化與農(nóng)村地區(qū)的影響，政府及衛(wèi)生職能部門往往對農(nóng)村衛(wèi)生政策宣傳的意識不強，存在以高姿態(tài)俯視群眾開展宣傳活動的情況；政策執(zhí)行者未吃透政策文件精神，把握不準(zhǔn)，講解不到位；未能研究農(nóng)村民眾與農(nóng)村環(huán)境特點，宣傳效果不佳等。因此，政府應(yīng)強化農(nóng)村各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策的宣傳理念，及時、準(zhǔn)確、全面地向農(nóng)村民眾、社會傳播，以引導(dǎo)高層政府決策者關(guān)注農(nóng)村衛(wèi)生現(xiàn)狀，及宣傳黨的衛(wèi)生政策，把優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才引入農(nóng)村地區(qū)。

（二）改進衛(wèi)生政策宣傳方式

政策執(zhí)行受阻，很大程度上是因政策宣傳不到位引起。在農(nóng)村地廣人稀、現(xiàn)代化宣傳渠道滯后、民眾接受能力有限的環(huán)境下，如何將衛(wèi)生政策信息有效傳遞給農(nóng)村民眾，增強政策認(rèn)同感，這就涉及政策宣傳方式的選擇。因此，我們需要拓寬政策宣傳渠道，提高政策解釋力與溝通力?？煞e極運用電視、報紙、手機短信、櫥窗、宣傳資料等方式，向農(nóng)村民眾宣傳衛(wèi)生政策，傳播衛(wèi)生常識、新農(nóng)合作用、基本衛(wèi)生保健知識等。同時應(yīng)借助現(xiàn)代傳播手段，由農(nóng)村組織及基層政府向上級政府進行反向宣傳，以增強衛(wèi)生政策的科學(xué)性、民主性。如積極反映本區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)可及性狀況、農(nóng)村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展情況、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨困境等，為政府制定后續(xù)農(nóng)村衛(wèi)生政策提供決策參考。

（三）優(yōu)化衛(wèi)生政策宣傳體制

政策宣傳作為政策執(zhí)行的一個環(huán)節(jié)和一種混合型政策工具，其宣傳體制直接影響政策執(zhí)行的狀況。在農(nóng)村地區(qū)，長期沿襲渠道單一、高度集權(quán)、強調(diào)意識形態(tài)等特點，使得衛(wèi)生政策宣傳效果欠佳。優(yōu)化衛(wèi)生政策宣傳體制，就是要突破傳統(tǒng)束縛，創(chuàng)新宣傳組織的運行機制和運作方式，激發(fā)體制活力，促進政策宣傳效果。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)開拓多元化的傳播渠道，走以黨的宣傳喉舌為主、其他新媒體平臺為輔的立體式宣傳網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)下放宣傳管制權(quán)限，實行上級政府負(fù)責(zé)宏觀衛(wèi)生政策宣傳，基層政府抓好具體政策實施宣傳的格局；淡化宣傳意識形態(tài)，正確認(rèn)識農(nóng)村衛(wèi)生政策，及時把農(nóng)村衛(wèi)生狀況、公共健康新聞、衛(wèi)生危機事件等第一時間向外傳播。

（四）改善衛(wèi)生政策宣傳環(huán)境

政策環(huán)境決定政策宣傳效果，影響政策執(zhí)行情況。彼得斯提出“5I”的政策宣傳環(huán)境影響因素，即觀念、制度、利益、個人及國際環(huán)境。“5I”理論對我們改善農(nóng)村衛(wèi)生政策宣傳環(huán)境提供了良好參考，它要求我們在宣傳政策過程中，要注重政策對象的傳統(tǒng)觀念、當(dāng)前衛(wèi)生政策的制度內(nèi)容、利益相關(guān)者的需求評估、個體的宣傳技巧與能力、農(nóng)村的客觀環(huán)境等。因此，我們要改善的是農(nóng)村民眾的接受能力與文化水平、提高政策宣傳者的自身素質(zhì)、優(yōu)化農(nóng)村現(xiàn)代化信息傳播形式等，以提升政策宣傳效果，提高農(nóng)民衛(wèi)生參與度，也吸引更多優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源流入農(nóng)村，鞏固農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。[本文系2013年度廣西高等學(xué)?？茖W(xué)研究課題“新公共服務(wù)與民族公共服務(wù)均等化研究”（SK13YB022）階段成果]

[1]王曉霞.農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策實施中的瓶頸問題[J].行政管理改革，2012（1）.

[2]錢再見.論政策執(zhí)行中的政策宣傳及其創(chuàng)新[J].甘肅行政學(xué)院學(xué)報，2010（1）.

[3]當(dāng)代中美政策宣傳比較研究[DB/OL].http://www.docin.com/p-344750922.html.