徐 燕

（湖南省結(jié)核病醫(yī)院 湖南 長沙 410006）

肺結(jié)核大咯血一般發(fā)生突然，來勢兇猛，病情危急，若救治不及時(shí)，護(hù)理不當(dāng)，可危及患者的生命，是常見急重癥之一。臨床上除科學(xué)施救外，精心護(hù)理也至關(guān)重要。咯血是肺結(jié)核急癥之一，是發(fā)生死亡的重要原因，臨床上對其進(jìn)行認(rèn)真觀察和及時(shí)處理，對降低死亡率非常重要。筆者選取所在醫(yī)院自2011年12月～2012年12月收治的肺結(jié)核咯血患者60例，經(jīng)過認(rèn)真總結(jié)其發(fā)生規(guī)律和先兆表現(xiàn)，及時(shí)搶救和護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 對象：選取本院自2011年12月～2012年12月收治肺結(jié)核咯血患者60例，其中男43例，女17例，年齡21～78歲，平均（46.96±7.42）歲，小量咯血者32例，中量咯血者16例，大咯血者12例。

1.2 治療及預(yù)后：本組病例人院后給予安慰，鎮(zhèn)靜，臥床休息，應(yīng)用止血敏、安絡(luò)血、凝血酶、止血芳酸等止血藥，或酌情加用腦垂體后葉素、普魯卡因、阿托品、糖皮質(zhì)激素等；同時(shí)按初治、復(fù)治制定抗結(jié)核化療方案，并按合并癥給予抗感染等對癥治療，59例于2～7d內(nèi)咯血停止，1例因大咯血窒息死亡。

2 護(hù)理措施

2.1 心理疏導(dǎo)：向患者及其家屬講解結(jié)核病病因、治療、轉(zhuǎn)歸情況，耐心解答患者及其家屬的疑問，以消除其恐懼心理，要求家屬配合醫(yī)務(wù)人員做好患者的安慰工作，保持鎮(zhèn)定，不因自身情緒影響患者病情，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 飲食護(hù)理：大咯血時(shí)暫禁食，由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，咯血好轉(zhuǎn)后可進(jìn)流質(zhì)高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多食水果，保持大便通暢；告誡患者避免進(jìn)食過急、過快，或過熱、較硬、辛辣刺激性食物引起嗆咳，誘發(fā)或加重出血。止血后，可逐漸恢復(fù)正常飲食。因患者臥床休息，腸蠕動減慢和飲食減少，易發(fā)生便秘。囑患者排便時(shí)勿用力，以免再度誘發(fā)咯血。便秘的患者可給予患者緩瀉劑或開塞露，并可用溫水灌腸。

2.3 咯血期的體位及用藥護(hù)理：少量咯血要求患者臥位休息，避免活動，以防誘發(fā)大咯血；大咯血時(shí)要求患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，鼓勵患者輕輕咯出氣管積血，切忌閉口、摒氣，以免發(fā)生窒息。迅速建立靜脈通道，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予止血藥物，同時(shí)觀察用藥后效果。對于藥物止血效果差者，宜盡早輸入新鮮血液；對于頻咳者，予鎮(zhèn)咳藥；對于呼吸困難者，予常規(guī)吸氧。

2.4 止血后護(hù)理：大咯血止血后，告誡患者仍需絕對臥床休息，數(shù)日后方可下床適度活動。不宜較強(qiáng)活動，減少探視，避免大聲講話、大笑等，以防誘發(fā)再度出血；進(jìn)行24h病情監(jiān)護(hù)。

2.5 病情觀察在了解病情的基礎(chǔ)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，咯血后要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，以及有無繼續(xù)咯血的現(xiàn)象，觀察藥物的不良反應(yīng)及治療效果；護(hù)士應(yīng)掌握窄息的早期臨床征象，在護(hù)理過程中做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)?？┭^程中，應(yīng)鼓勵患者盡量咯出積血，不要屏氣，必要時(shí)輕拍背部，協(xié)助排出血液和痰液。若發(fā)現(xiàn)患者有煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、口唇紫紺、咳嗽無力，血咯困難，喉部痰鳴，則預(yù)示著咯血窒息的可能。若出現(xiàn)大咯血突然中止，呼吸驟停，張口瞪目，面色青紫，抽搐，大小便失禁則提示已發(fā)生窒息。

2.6 窒息護(hù)理：如果患者突然咯血停止，并出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇紫絳、煩躁不安、表情恐懼、目瞪口張等表現(xiàn)，表明氣管積血阻塞，應(yīng)積極處理。立即進(jìn)行體位引流，輕叩患者背部，積極清理患者口、咽、鼻腔、氣道內(nèi)的血塊，保持呼吸道通暢；若無效，迅速進(jìn)行氣管插管，用電動吸引器，邊插邊吸，連續(xù)吸引使呼吸道通暢，同時(shí)吸入高濃度氧；或用開口器將患者口張開，將吸痰管用負(fù)壓吸出氣管、支氣管積血，必要時(shí)行氣管切開，及時(shí)解除呼吸道梗阻。

2.7 健康教育：護(hù)士要應(yīng)用整體護(hù)理的理論，向患者講解肺結(jié)核病的一般知識及注意事項(xiàng)，讓患者知道結(jié)核病治療中要堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用抗結(jié)核藥物是控制結(jié)核病的關(guān)鍵，而適當(dāng)?shù)男菹⒑拓S富的營養(yǎng)對疾病的恢復(fù)起重要作用。督促患者積極治療肺結(jié)核，按時(shí)服藥；向患者講解避免咯血的誘發(fā)因素，如心理因素（緊張、恐懼、悲觀、孤寂等）和社會因素（生活條件、家庭關(guān)系、工作方面、戀愛婚姻、社會環(huán)境）等，使其保持良好的心理狀態(tài)及社會適應(yīng)能力；要提高患者的自我保護(hù)意識，加強(qiáng)呼吸道防護(hù)，減少上呼吸道感染。指導(dǎo)患者飲食，保持口腔內(nèi)清潔，防止惡心、嘔吐。告訴患者保持大便通暢的必要性等。向患者介紹哪些是咯血窒息的早期征象，使其了解窒息的危險(xiǎn)性，教會患者及其家屬若發(fā)生危險(xiǎn)征象，勿緊張，立即通知醫(yī)護(hù)人員；向其介紹一些治療咯血成功的實(shí)例，并說明咯血與疾病的嚴(yán)重程度不成正相關(guān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

大咯血是急危重癥，搶救時(shí)要做到分秒必爭，現(xiàn)場救治，不失時(shí)機(jī)。護(hù)理人員要有豐富的專業(yè)理論知識，嫻熟的搶救經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察分析能力和機(jī)智靈敏的快速應(yīng)變能力。護(hù)士要按分級護(hù)理制度經(jīng)常巡視病房，特別是在咯血的高發(fā)季節(jié)及時(shí)間，對一些高發(fā)人群要作為重點(diǎn)觀察對象，及早發(fā)現(xiàn)咯血的先兆表現(xiàn)，及時(shí)采取切實(shí)有效的搶救措施，密切觀察患者的病情變化，在做好心理護(hù)理的同時(shí)要做好健康教育，使患者及家屬明白窒息比咯血對生命更具有威脅性，掌握正確的咯血方法，一旦發(fā)生咯血不要慌忙奔走找人，可通過按信號燈或讓其他人通知醫(yī)護(hù)人員，減少窒息的發(fā)生。隨時(shí)處于功能狀態(tài)，決不能因忙亂耽誤搶救工作，積極爭取最佳時(shí)機(jī)，從而提高大咯血的搶救成功率。

［1］ 楊曉君，左秀云.肺結(jié)核病并咯血的護(hù)理體會.中國中醫(yī)藥雜志，2009，7（5）：72－73

［2］ 郭玉梅.152例肺結(jié)核大咯血的先兆觀察及護(hù)理體會.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（6）：133－134

［3］ 何仲楠.肺結(jié)核大咯血護(hù)理體會.臨床合理用藥，2012，3（5）：157

［4］ 謝惠安，陽國太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：591－598