姚 瑞（淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院腦外科 安徽 淮南 232001）

高血壓腦出血是最常見的原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血，其死亡率和致殘率非常高，基底節(jié)區(qū)出血最常見，約占2／3，多位于殼核，是由于大腦中動脈的豆紋動脈管壁內(nèi)彈力纖維斷裂，甚至局部粟粒狀微型動脈瘤破裂所致。外科手術(shù)在出血性腦卒中的治療中起著越來越重要的作用［1］2008年4月～2011年5月，我院共收治高血壓腦出血患者48例，經(jīng)小骨窗開顱術(shù)清除血腫腔內(nèi)置管引流，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男28例，女20例；年齡44～71歲，均有高血壓病史，有家族史12例。發(fā)病到手術(shù)時間最短為5小時，最長11天，為院外保守治療療效不佳后轉(zhuǎn)入我科。

1.2 臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、一側(cè)肢體偏癱、神志清楚或意識障礙。格拉斯昏迷（GCS）評分：：GCS評分：6分16例。9～13分12例，7～8分10例，血腫位于殼核3例，丘腦6例，皮質(zhì)下9例，尾狀核頭10例，丘腦和尾狀核頭8例，小腦4例。血腫40～100 ml。

1.3 手術(shù)方法：麻醉后，翼點下方1c m與翼點前方1c m相交處作為手術(shù)頭皮切口的前方的開始點，沿發(fā)跡上行、然后作馬蹄形的切口，用乳突撐開器撐開頭皮各層，顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑3c m左右，電灼硬腦膜血管后星狀剪開硬腦膜，用腦穿針向血腫中心部位穿刺，抽出血凝塊后，沿穿刺針方向切開皮層1.5-2.0c m，止血后用窄腦壓板分離腦組織，切開皮質(zhì)慢慢深入到血腫區(qū)，用吸引器慢慢吸引血腫。凝血塊位于深部邊緣的清除可借腦搏動的力量慢慢清除。用雙極電凝止血。血腫的清除，皮質(zhì)明顯塌陷，降低腦壓，血腫腔清洗干凈。根據(jù)情況血腫腔可放置引流管，硬膜不要縫合，常規(guī)關(guān)顱［2］。

1.4 預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病60d后隨訪，按日常生活能力ADL分法評估預(yù)后。Ⅰ級：完全恢復(fù)正常；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨立生活；III級：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但是保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

術(shù)后2～3天復(fù)查CT，血腫全部消失44例，部分殘留4例。術(shù)后生存44例，4例死于MSOF。術(shù)后按ADL分級：I級3例，II級8例，III級25例，IV級10例，V級2例。出院半年后作格拉斯哥（GCS）評分：恢復(fù)良好的25例（52.08%），有功能障礙但是生活自理的10例（20.83%），基本生活自理的7例（14.58%），植物生存的2例（4.16%），死亡的4例（8.33%）。

3 討論

高血壓腦出血（HICH）是高血壓常見的并發(fā)癥，臨床外科治療方法頗多［3］?；颊呓?jīng)常有多年的高血壓病史，而且原因大多是因為外部因素刺激而致發(fā)病，發(fā)生出血后其主要的病理變化包括血腫的占位效應(yīng)、血腫分解產(chǎn)物產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷以及局部腦血管痙攣。

用外科手術(shù)方法清除血腫并解除其造成的原發(fā)和繼發(fā)性損傷是現(xiàn)在臨床上治療HICH最快捷最有效的方法之一。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，失血多，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高。但多需全麻，手術(shù)時間長、失血多，手術(shù)引起腦損傷、水腫反應(yīng)大，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后恢復(fù)。目前多數(shù)學(xué)者［4］主張腦出血應(yīng)超早期手術(shù)治療，手術(shù)清除血腫可以及早清除壓迫，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)受壓的神經(jīng)元，防止和減輕出血后一系列病理生理變化，中斷危及生命的惡性循環(huán)。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾個問題：開顱術(shù)中過度牽拉腦組織可造成腦挫傷、腦水腫、腦梗塞及腦出血等。因此術(shù)中最好不使用腦牽開器，僅使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可：進(jìn)入血腫區(qū)后用小吸引器緩慢持續(xù)吸引，多可將血腫吸除，注意吸引器的活動范圍不可過大，此外不強(qiáng)求血腫完全清除，底部殘余少許血腫，占位效應(yīng)已較小且有壓迫止血作用，如果強(qiáng)行吸出，則可引起活動性出血增加深部止血損傷，加重了手術(shù)繼發(fā)性損傷。

對術(shù)后并發(fā)癥的防治首先必須注意防止再出血，高血壓腦出血術(shù)后再出血是直接影響手術(shù)效果的主要原因，手術(shù)后血壓必須穩(wěn)定在正常水平。其次昏迷病人肺部感染是常見的并發(fā)癥，及早氣管切開是預(yù)防肺部感染的主要措施，同時加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，輔以霧化吸入等。高血壓腦出血手術(shù)早期并發(fā)消化道出血發(fā)生率可達(dá)70% 以上，其預(yù)防措施包括有效降低顱內(nèi)壓、盡早插胃管鼻飼、胃酸中和藥物及保護(hù)胃黏膜等措施。

［1］Lis k DR，Past eur W，Rhoades H，et al.Early pres ention of hemispheric int racerebral hemorr hage：Prediction of out co me and guide lines for treat ment allocat on［J］.Neur ology，2003，44：133，139

［2］繆春明.小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22（5）：469

［3］李良民.立體定向治療腦內(nèi)血腫68例報告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（6）：330

［4］王建清，陳銜城，吳勁松，等高血壓腦出血手術(shù)時掃的規(guī)范化研究［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（1）；21～41