郭 麗

（黑龍江省佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院循環(huán)三科 黑龍江 佳木斯 154002）

急性肺栓塞病理生理學(xué)特點(diǎn)是急性血流動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重乏氧和氣體交換異常及右心功能不全，早期診斷與正確治療是降低死亡率的關(guān)鍵。急性肺栓塞的診斷確立后，經(jīng)溶栓治療可溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注。筆者認(rèn)為心電圖是診斷及鑒別診斷中應(yīng)查的重要項(xiàng)目，做好急性肺動(dòng)脈栓塞患者心電圖特征監(jiān)測(cè)具有重要的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2009年9月-2012年12月間我院收治的急性肺動(dòng)脈栓塞患者60例病歷資料，男38例，女22例，年齡58-89歲，其中惡性腫瘤患者2例，14例患者為下肢靜脈炎、靜脈曲張、深靜脈血栓患者；60%的患者近期有過(guò)手術(shù)史。所有病例經(jīng)雙肺強(qiáng)化CT掃描、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、D-二聚體檢測(cè)等臨床診斷為急性肺動(dòng)脈栓塞。

2 心電監(jiān)測(cè)

入院后動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖的變化，每到病情有重要變化時(shí)即做心電圖，無(wú)重大變化每天一次心電圖。對(duì)心電圖的分析以ST段的變化為著重點(diǎn)；60例患者中，有49例患者出現(xiàn)急性肺心病負(fù)荷過(guò)重的心電圖改變；竇性心動(dòng)過(guò)速占21例，且心率在100-140次／min。SⅠQⅢTⅢ征典型心電圖改變有9例，有時(shí)a VF導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)倒置T波。SⅠQⅢTⅢ征、RBBB、肺型P波的出現(xiàn)，說(shuō)明患者病情較嚴(yán)重，可能為肺動(dòng)脈主干栓塞。

3 臨床轉(zhuǎn)歸

經(jīng)過(guò)科學(xué)的臨床救治，54例患者搶救成功，經(jīng)治療患者癥狀明顯改善，其中75%的患者心電圖明顯好轉(zhuǎn)。

4 討論

肺栓塞具有多種臨床表現(xiàn)譜，輕者可無(wú)癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克，甚至猝死。常見(jiàn)的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。既往無(wú)心肺疾患的急性肺動(dòng)脈栓塞患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛［1］。迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難常是由靠近中心部位的急性肺動(dòng)脈栓塞所致；有時(shí)呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，因此無(wú)其它原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到急性肺動(dòng)脈栓塞的可能；對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示急性肺動(dòng)脈栓塞的唯一癥狀。胸痛有二種類(lèi)型：胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛。胸膜性胸痛較劇烈，部位明確，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，是肺栓塞的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。這種疼痛是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起。有些患者表現(xiàn)為心絞痛樣胸痛，呈胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明確，可能與右室缺血有關(guān)。暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的中心型急性肺動(dòng)脈栓塞病人的特點(diǎn)，體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。

急性肺動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)的心電圖改變包括：SⅠQⅢTⅢ波形，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯，電軸右偏，房性心律失常等。超聲心動(dòng)圖對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性肺動(dòng)脈栓塞診斷的其他臨床情況有用。特別對(duì)除外心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞有價(jià)值。如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過(guò)重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，將提示或高度懷疑急性肺動(dòng)脈栓塞。有血流動(dòng)力學(xué)改變的急性肺動(dòng)脈栓塞典型的超聲心動(dòng)圖征象包括：右心室擴(kuò)張、右室運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致RV／L V比值增大、肺動(dòng)脈近端擴(kuò)張、三尖瓣返流速度增快（3-3.5 m／s）、右室流出道血流速度紊亂。最近右室局部收縮室壁運(yùn)動(dòng)異常被認(rèn)為是診斷急性急性肺動(dòng)脈栓塞的特異征象。與其他原因引起右室收縮負(fù)荷過(guò)重不同的是，急性急性肺動(dòng)脈栓塞引起的室壁運(yùn)動(dòng)減弱并不影響右室游離壁的心尖部分。這種征象在85例病人中診斷急性PE敏感性77%，特異性94%［1］。有血流動(dòng)力學(xué)改變的急性肺動(dòng)脈栓塞病人，超聲心動(dòng)圖不可能是正常的。在肺灌注掃描具有1／3以上肺野灌注缺損的病人中，90%超聲心動(dòng)圖存在右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱。急性肺栓塞是以發(fā)病率高、誤診高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高為特點(diǎn)的急性病癥。大多數(shù)急性肺動(dòng)脈栓塞患者發(fā)病時(shí)都有心電圖改變，雖然缺乏特異性，為非確診性指標(biāo)，但其動(dòng)態(tài)改變具有診斷參考意義，尤其對(duì)鑒別診斷如心肌梗死、心肌缺血等有重要價(jià)值。對(duì)可疑急性肺動(dòng)脈栓塞患者者應(yīng)盡早做心電圖檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，結(jié)合臨床其他資料以提高急性肺動(dòng)脈栓塞的檢出率。

［1］Task Force on Pul monary Embolism，European Society of Cardiolog.Task force report：Guidelines on diagnosis and manage-ment of acute pul monary embolis m.Eur Heart J，2000，21：1301-1372