丁 瀟

（北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科 北京 順義 101300）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥。其發(fā)生率較高，為腦血管病臨床常見的并發(fā)癥與后遺癥之一［1］。臨床常表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺乏、失眠健忘、食欲下降、悲觀煩躁、周身疲乏、人格消極等癥狀［2］。病情加重后，可見緊張、體重減輕、食欲缺乏、思維遲滯、甚至絕望和自殺等，影響患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的持續(xù)恢復(fù)［2］，給患者的中后期康復(fù)帶來明顯的不利。為了降低腦卒中患者的致殘率，提高患者生活質(zhì)量，讓其盡快回歸社會(huì)，筆者在治療的過程中采用針刺療法配合心理康復(fù)治療取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2012年2月-2012年8月在我院康復(fù)科門診就診的腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)如下［3］：（1）均經(jīng)CT／MRI確診為腦卒中患者；（2）均為初次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，無明顯語言、聽力、理解障礙，能夠正常交流者；（3）抑郁自評(píng)量表（SDS）所得的抑郁嚴(yán)重度（各條目累積分／80）在0.5以上者；（4）漢密爾頓抑郁量表（HA MD）總分≥18分以上者；排除既往精神異常、智能低下、意識(shí)障礙、癲癇、濫用藥物及其他嚴(yán)重軀體疾病患者［4］。

1.2 一般資料：用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的59例腦卒中患者隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組30例，男13例，女17例，平均年齡（61.2±2.1）歲，其中缺血性卒中26例，出血性卒中4例，嚴(yán)重抑郁者9例，中度抑郁者14例，輕度抑郁者7例。治療組29例，男13例，女16例，平均年齡（62.3±1.4）歲，其中缺血性卒中25例，出血性卒中4例，嚴(yán)重抑郁者10例，中度抑郁者13例，輕度抑郁者6例。兩組患者在性別、年齡、卒中性質(zhì)、嚴(yán)重程度方面具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：（1）選取穴位：小四神聰（即奇穴四神聰，各距百會(huì)1寸）、大四神聰（即前頂、后頂及兩側(cè)絡(luò)穴，各距百會(huì)1.5寸）、百會(huì)、神庭、頭臨泣、神門、內(nèi)關(guān)、合谷、太溪、足臨泣、太沖。言語不利者加廉泉，口角流涎者加地倉、承漿。（2）治療手法及時(shí)間：在選定的穴位上常規(guī)消毒后，取1.5寸30號(hào)毫針。大小四神聰、百會(huì)、神庭、頭臨泣均沿頭皮平刺，其中百會(huì)穴針尖循督脈向后平刺0.5寸；小四神聰針尖指向百會(huì)穴，平刺0.5寸；大四神聰針尖亦指向百會(huì)穴，平刺0.5寸；神庭、頭臨泣針尖各循督脈、膽經(jīng)向后，平刺1.2寸，快速捻轉(zhuǎn)，使局部及頭皮出現(xiàn)酸脹感。神門穴直刺0.5寸，以針下酸脹感為度；雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺1.2寸，提插捻轉(zhuǎn)，令酸脹針感向手指?jìng)鲗?dǎo)；雙側(cè)太溪穴，直刺1.2寸，提插捻轉(zhuǎn)，使局部酸脹并向小腿上方傳導(dǎo)；雙側(cè)合谷、太沖合謂四關(guān)穴，直刺進(jìn)針1寸，提插使局部出現(xiàn)酸脹感；雙側(cè)足臨泣與頭臨泣上下相應(yīng)，直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)使局部出現(xiàn)酸脹感。各穴行針手法皆施行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，1次／d，6d為1療程，療程間休息1d，治療8個(gè)療程后觀察效果。（3）針具使用華佗牌30號(hào)1.5寸毫針。（4）于治療前和治療后進(jìn)行HA MD評(píng)價(jià)。（5）追訪2個(gè)月，于停止治療后8周（即總第16周）時(shí)再次進(jìn)行HA MD評(píng)價(jià)。

1.3.2 治療組：（1）針刺療法同對(duì)照組相同。（2）根據(jù)腦卒中發(fā)生后患者的心理變化規(guī)律進(jìn)行有針對(duì)性心理康復(fù)工作并記錄。（3）開展分享會(huì)，鼓勵(lì)患者之間互相交流以減輕壓力。（4）積極調(diào)動(dòng)患者家屬的參與和支持。（5）治療時(shí)間：每周2次，每次40 min。（6）每周為1個(gè)療程，治療8個(gè)療程。（7）于治療前和治療后進(jìn)行HA MD評(píng)價(jià)。（8）追訪2個(gè)月，于停止治療后8周（即總第16周）時(shí)再次進(jìn)行HA MD評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)：（1）抑郁自評(píng)量表：根據(jù)SDS的測(cè)評(píng)方法得出各項(xiàng)累積分，抑郁嚴(yán)重度=各項(xiàng)累積分／80，結(jié)果：0.5以下者為無抑郁；0.5-0.59為輕微至輕度抑郁；0.6-0.69為中至重度；0.7以上為重度抑郁。（2）漢密爾頓抑郁量表：根據(jù)HA MD測(cè)評(píng)方法得出總分，根據(jù)總分進(jìn)行抑郁程度分級(jí)：總分＜8分為正常，8-20分為輕度抑郁，21-35分為中度抑郁，36分以上者為嚴(yán)重抑郁。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)治療前后HA MD評(píng)定結(jié)果評(píng)分。HA MD減分率≥75%為痊愈；50%-74%為顯著進(jìn)步；25%-49%為進(jìn)步；＜25%為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組HA MD評(píng)分比較：與治療前相比，治療后兩組HA MD評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，在停止治療后8周，即總第16周時(shí)，兩組間HA MD評(píng)分出現(xiàn)明顯差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組療效比較：治療組痊愈12例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步3例，無效5例，總有效率82.8%；對(duì)照組痊愈11例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步4例，無效7例，總有效率76.7%。兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

組別 治療前 治療后 停止治療后8周治療組（n=29） 23.17±2.38 7.51±2.36 4.82±2.13＊對(duì)照組（n=30） 22.10±2.34 8.36±2.75 7.48±2.78＊

表2 兩組治療后療效比較結(jié)果（例）

3 討論

中醫(yī)在治療腦卒中后遺癥期抑郁癥方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。針刺方面結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)取穴，小四神聰為治療神志病最常用的經(jīng)外奇穴之一，具有醒神開竅、疏通氣機(jī)的作用；大四神聰為臨床治療腦卒中后遺癥期抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)效穴；百會(huì)為“三陽五會(huì)”之穴，功在宣通清竅、調(diào)理周身陰陽；《內(nèi)經(jīng)》有“頭者，精明之府”的記述并且李時(shí)珍認(rèn)為，腦為“元神之府”，精明、元神均指人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)?！夺t(yī)述》云：“六府清陽之氣，五臟精華之血，皆匯于頭?！闭f明腦的生理功能以臟腑氣血的正常充盈為基礎(chǔ)。神庭是督脈、足太陽、足陽明經(jīng)交會(huì)穴，神門乃心經(jīng)原穴、輸穴，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴通陰維脈，共具寧心安神、調(diào)暢氣機(jī)的作用；頭、足二臨泣，前者為足少陽膽經(jīng)與足太陽經(jīng)、陽維脈之交會(huì)穴，后者是足少陽膽經(jīng)輸穴及八脈交會(huì)穴通帶脈，且一在上，一在下，上下經(jīng)氣相應(yīng)，是疏理少陽氣機(jī)、舒暢郁滯的重要經(jīng)驗(yàn)組穴；太沖、合谷謂四關(guān)穴，前者為足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴，后者是手陽明經(jīng)之原穴，此二原穴功在上下相配、疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)情志；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴、輸穴，具有滋養(yǎng)肝腎、榮通清竅之功。諸穴以腦竅組穴為首，上下相合、遠(yuǎn)近相應(yīng)為要，重在醒神開竅、調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁。

研究發(fā)現(xiàn)：腦卒中后抑郁很常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為25%～76%［4］，能夠引起患者認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)，是影響卒中患者生活質(zhì)量的重要因素之一。腦卒中后，患者可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如抑郁等情緒—情感障礙。有些腦卒中患者的心理和精神障礙的直接影響甚至超過軀體問題，嚴(yán)重影響到患者心身的康復(fù)。因此，恰當(dāng)?shù)男睦碇委煶Ｓ休^好的效果。從臨床來看，腦卒中患者除了肢體殘損造成的障礙外，也有很大的心理障礙，往往不能很好的配合治療，直接影響到患者的后期康復(fù)。因此在臨床治療上對(duì)患者加以心理干預(yù)，使其認(rèn)識(shí)并接受現(xiàn)實(shí)，正確面對(duì)發(fā)展，可以促進(jìn)生理功能障礙的恢復(fù)。而且從遠(yuǎn)期效應(yīng)來看，針刺配合心理康復(fù)，對(duì)調(diào)整個(gè)體情緒，避免導(dǎo)致生活危機(jī)或其他危機(jī)，盡早恢復(fù)健康，回歸社會(huì)及家庭都有積極意義。

［1］紀(jì)樹榮，孫啟良.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2004：156-164

［2］東穎.舍曲林治療腦卒中后抑郁的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012（25）23：2862-2863

［3］王玉龍.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：323-328

［4］馬達(dá)，潘黎.楚海波主任醫(yī)師辨治腦卒中后抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)臨床研究，2012（4）21：66-67

［5］高建英.傳統(tǒng)針刺療法配合心理康復(fù)治療腦卒中后抑郁53例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012（18）11：67-68