胡學(xué)武 張光前

（湖南省益陽市人民醫(yī)院骨科 湖南 益陽 413000）

隨著人口老齡化時代的到來以及交通工具的日益發(fā)達(dá)，與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)的股骨順轉(zhuǎn)子型骨折的發(fā)病率也隨之提高，同時，老年人常合并許多內(nèi)科疾病，牽引等非手術(shù)治療，因長期臥床容易導(dǎo)致褥瘡，墜積性肺炎，泌尿系感染等并發(fā)癥，危及生命。因此，老年股骨順轉(zhuǎn)子型骨折治療上以積極手術(shù)為主［1］，目前治療股骨順轉(zhuǎn)子型骨折的方法有多種多樣，如Cramna針、動力髖螺釘（DHS）、AO鋼板及Ricnards釘?shù)龋珒?nèi)固定方法不同，其固定效果也不同，采用最簡單、創(chuàng)傷最小的方法，使患者恢復(fù)骨折的結(jié)構(gòu)連續(xù)性以及關(guān)節(jié)的功能，使患者盡早恢復(fù)行走功能是臨床治療的目標(biāo)［2］。為此，我們從2005年以來，本院對32例老年股骨順轉(zhuǎn)子型骨折行閉合復(fù)位加空心加壓螺釘螺釘內(nèi)同定，取得較滿意療效。

1 臨床資料

選擇本院股骨順轉(zhuǎn)子型骨折患者32例，男15例，女17例，最小70歲，最大84歲，平均年齡78.1歲。全部病例均符合以下適應(yīng)證：①通過牽引可基本使骨折達(dá)到較滿意復(fù)位者；②因經(jīng)濟(jì)問題或不愿行關(guān)節(jié)置換者；③合并有心腦血管或其它疾患不適宜行較大手術(shù)治療者。按骨折線分型法，本組全部為順轉(zhuǎn)子型，主要合并癥依次為心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)感染。受傷原因：跌傷32例，受傷后至手術(shù)時間5d～11d。

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：保持患肢足立位外展約300行傷側(cè)下肢肌收縮訓(xùn)練，平均6（3.5～14）d。同時治療合并癥，糾正嚴(yán)重貧血，合并糖尿病者應(yīng)控制血糖在10mmol／L以內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，C型臂X線機(jī)透視下一助手持續(xù)牽引下將患肢外展20°、內(nèi)旋15°，使骨折復(fù)位。閉合復(fù)位成功后，選取大粗隆下約4.5cm處（稍偏骨干中線后側(cè)）切開皮膚3～6 cm，長彎鉗分離至股骨上段外側(cè)，作為進(jìn)針點(diǎn)，在X線機(jī)透視下向股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)平行鉆入2枚直徑3mm導(dǎo)針，導(dǎo)針與股骨干夾角約130°，偏前約15°，盡量通過股骨距及壓力骨小梁，進(jìn)針過程中應(yīng)無明顯落空感，C臂X線機(jī)攝正側(cè)位片，證實(shí)導(dǎo)針通過股骨距及股骨轉(zhuǎn)子中心，并調(diào)節(jié)針尖置于股骨頭關(guān)節(jié)面下1～1.5cm；透視滿意后攻絲，選取合適長度螺釘擰入2根空心加壓螺釘，遠(yuǎn)端螺紋部必須完全通過骨折線。術(shù)后檢查骨折斷端加壓情況。

1.3術(shù)后恢復(fù)：應(yīng)用有效抗生素2d～3d，預(yù)防并發(fā)癥，積極治療內(nèi)科合并癥，術(shù)后24后即可坐起活動，穿丁字鞋制動患肢，行股四頭肌鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成，但不側(cè)臥，不盤腿，約5W后可在人陪護(hù)下扶雙拐嚴(yán)格限制負(fù)重下地活動，術(shù)后5～6天即可出院。3月～4月后部分負(fù)重，定期拍片復(fù)查，直至骨折完全愈合方可完全正常負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組32例患者無感染病例，無褥瘡及心腦血管意外等并發(fā)癥，隨訪最長19月，最短2個月，平均8.5個月，臨床結(jié)果采用莫氏優(yōu)、良、中、差標(biāo)準(zhǔn)評定；28例患者優(yōu)，髖關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛，完全恢復(fù)生活自理能力，有3例患者中，髖關(guān)節(jié)活動受阻，中度疼痛，15月后逐漸出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，能正常行走，1列因心血管疾病死亡

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年患者，以往因生活水平較低，生活質(zhì)量要求不高，故行保守治療較多。由于長期臥床，不能早期活動，給生活及護(hù)理帶來許多麻煩，且常期臥床，會并發(fā)褥瘡，肺部感染，泌尿感染下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅患者生命，同時骨折的應(yīng)激反應(yīng)會加重原有的心腦血管疾病。因此，有人報(bào)告股骨粗隆間骨折非手術(shù)組死亡率要比手術(shù)組高1.5倍［3］，隨著手術(shù)技術(shù)提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，對老年股骨粗隆間骨折多采用手術(shù)治療。因?yàn)槔夏昊颊咴趥俺：喜⒑粑到y(tǒng)及心腦血管疾病，因此，術(shù)前要充分考慮患者傷前的生活質(zhì)量，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并充分考慮患者及家屬的要求及術(shù)后患者的生活質(zhì)量。同時股骨粗隆間骨折患者術(shù)前常有多種內(nèi)科合并癥，傷后由于疼痛刺激及骨折后的應(yīng)激反應(yīng)常使原來的合并癥加重或誘發(fā)其他疾病。因此，術(shù)前要積極的治療內(nèi)科合并癥，術(shù)后加以預(yù)防，才能使患者安全度過圍手術(shù)期，提高手術(shù)療效且手術(shù)治療可使病人早期進(jìn)行功能鍛煉及離床活動，減少并發(fā)癥和降低死亡率。

手術(shù)中需注意的問題，首先術(shù)前復(fù)位務(wù)需盡量精確，術(shù)中下位導(dǎo)針應(yīng)盡量偏向股骨距，這樣，可因股骨距骨質(zhì)密度較高而擰入螺釘后可以使骨折固定更加穩(wěn)定，側(cè)位像導(dǎo)針應(yīng)稍偏后，這樣可防止術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)及內(nèi)移時發(fā)生內(nèi)固定釘穿透關(guān)節(jié)面，國外同行也有報(bào)道主張股骨轉(zhuǎn)子中心置釘，目前雖然中心置釘還是偏后置釘更恰當(dāng)尚無定論，但盡量避免股骨上方及前方置釘是應(yīng)遵守的原則［4］，擰入AO空心釘?shù)倪h(yuǎn)端螺紋部必須完全通過骨折線，這樣才能完全獲得骨折部加壓作用，使骨折部得到穩(wěn)定的固定，所用螺釘長度應(yīng)為導(dǎo)針位于關(guān)節(jié)面下0.5cm～1cm所測長度，以防過長螺釘加壓后尖部穿透關(guān)節(jié)面，本手術(shù)采用雙空心釘固定后可使骨折上下部均可獲得加壓，同時亦有抗旋轉(zhuǎn)作用，本組患者術(shù)后無螺釘松動及折斷，無骨折再移位，說明本手術(shù)內(nèi)固定方法是比較可靠的。故閉合復(fù)位加空心加壓螺釘微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子新鮮骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口小、創(chuàng)傷少、避免了切開復(fù)位造成的股骨頭血運(yùn)的再次損傷，不暴露骨折端、不破壞股骨頭血運(yùn)、可提高骨折愈合率、有利于骨折愈合，（2）空心加壓螺紋釘有加壓作用、對抗骨折分離、增加骨折端的壓縮應(yīng)力、對合嵌入牢固、促使局部血運(yùn)再生、促進(jìn)骨折愈合，空心釘可以對抗剪力、又可以對抗折彎力、符合股骨順轉(zhuǎn)子型骨折生物學(xué)原理，二枚空心釘內(nèi)固定，有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力、增加了骨折端的穩(wěn)定性，可早期活動，減少并發(fā)癥。與三釘固定相比，雙釘術(shù)后療效及并發(fā)癥無明顯差異。由于本手術(shù)操作簡單，時間短，創(chuàng)傷小，因此對于患心血管病等高危病人尤為適用，較更加復(fù)雜內(nèi)固定手術(shù)有更廣泛的適應(yīng)人群，適宜在基層醫(yī)院推廣。

［1］周亞，朱太詠，張國梁，等.股骨順轉(zhuǎn)子型骨折的治療進(jìn)展［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005.20（1）

［2］Rosenblum MSF，Zuckerman JD，Kummer FJ，et al.A biomechanical evaluation of Gamma nail.J Bone Joint Surg（Am），1992，74：352

［3］黃公怡，文良元.轉(zhuǎn)子間骨折.中華骨科雜志，2003，23（8）：637.640

［4］馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué)［M］，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：38