辛奇燁

（丹東市第一醫(yī)院 遼寧 丹東 118000）

1 治療方法

所有患者術(shù)前均行皮牽引術(shù)，合并股骨頭脫位的新鮮骨折患者于人院后先行手法復(fù)位。合并顱腦外傷以及胸腹部臟器傷的患者先處理危及生命的復(fù)合傷，待病情穩(wěn)定后，行手術(shù)治療。手術(shù)指癥為：①骨折移位）3mm；②合并股骨頭脫位或半脫位；③關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折塊；.CT示后壁骨折缺損＞40%；⑤移位骨折累及位日頂；⑥無(wú)骨質(zhì)疏松劑各種內(nèi)科禁忌癥。對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重復(fù)合傷的患者，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，一般于傷后s至7天手術(shù)。對(duì)于股骨頭脫位無(wú)法手法盆位，一般情況較好的患者，急診手術(shù)。手術(shù)入路的選擇主要根據(jù)骨折類型決定。術(shù)中采用俯臥位時(shí)患者取伸錢屈膝位，以使坐骨神經(jīng)松弛，術(shù)中避免不必要的軟組織的廣泛剝離，保護(hù)股骨頭以及髖臼骨折塊的血運(yùn)。使用特制的被臼骨折復(fù)位與固定器械輔助復(fù)位以及維持復(fù)位，完成固定后術(shù)中拍片，證實(shí)骨折。復(fù)位滿意后結(jié)束手術(shù)。術(shù)前存在坐骨神經(jīng)損傷者常規(guī)行神經(jīng)探查外膜切開(kāi)減壓術(shù)。手術(shù)后繼續(xù)行皮膚牽引1至2周，傷口充分內(nèi)負(fù)壓引流。高齡患者及有深靜脈血栓或腦血栓病史者禁用止血藥物。預(yù)防性應(yīng)用抗生素7至10天。常規(guī)口服消炎痛（25mg，tid）預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化形成。4周后根據(jù)患者情況，扶拐下地。定期復(fù)查X線平片，根據(jù)骨折愈合指導(dǎo)患者增加負(fù)重以及其他功能鍛煉。

2 常見(jiàn)并發(fā)癥

髖臼骨折是一種高能量創(chuàng)傷，并且髖臼結(jié)構(gòu)復(fù)雜而深在，手術(shù)以及手術(shù)難度均較大，原有創(chuàng)傷再加上手術(shù)打擊，可能會(huì)出現(xiàn)許多相關(guān)并發(fā)癥，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生很大影響。正確認(rèn)識(shí)，預(yù)防和處理并發(fā)癥的發(fā)生可以有效地改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，提高臨床療效。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于術(shù)后治療效果影響較大的常見(jiàn)并發(fā)癥包括：神經(jīng)損傷、異位骨化、股骨頭缺血壞死以及骨性關(guān)節(jié)炎。

2.1 坐骨神經(jīng)損傷：髖臼骨折以及手術(shù)后最為常見(jiàn)的神經(jīng)損傷為坐骨神經(jīng)損傷，分為原發(fā)和繼發(fā)損傷兩種。原發(fā)損傷為股骨頭脫位或后壁骨折塊移位壓迫，以挫傷為主，偶有完全切割斷裂，繼發(fā)損傷為手術(shù)中牽拉或拉鉤壓迫所致。坐骨神經(jīng)損傷后對(duì)下肢行走功能影響較大。髖臼骨折后神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3.1%－33%，手術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%－16%，一般為不全損傷，多以坐骨神經(jīng)損害為主，是由于手術(shù)中牽拉或壓迫所致。晚期出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)損傷多為異位骨化組織擠壓，或癱痕纖維組織卡壓致神經(jīng)纖維缺血所致。

為降低手術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率，近年來(lái)又不少學(xué)者建議手術(shù)中使用誘發(fā)電位（SSEP）進(jìn)行監(jiān)護(hù)，取得一定的效果。但也有學(xué)者持否定觀點(diǎn)，認(rèn)為SSEP并未能起到真正的減低神經(jīng)損傷的發(fā)生，而且導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。根據(jù)手術(shù)體會(huì)，我們認(rèn)為手術(shù)中體位對(duì)于減少坐骨神經(jīng)的損傷非常重要，而且最具使用價(jià)值。手術(shù)過(guò)程中采用伸骸屈膝體位，以減低坐骨神經(jīng)的張力，可有效的降低神經(jīng)牽拉損傷的發(fā)生率。

對(duì)于采用手術(shù)治療的患者，如合并原發(fā)坐骨神經(jīng)損傷，則在手術(shù)中探查神經(jīng)損傷的情況，給予切開(kāi)神經(jīng)外膜進(jìn)行減壓，以改善神經(jīng)的微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。根據(jù)我們的觀察資料，坐骨神經(jīng)損傷一般為不完全損傷，多數(shù)表現(xiàn)為程度不等麻木及運(yùn)動(dòng)障礙，不完全損傷患者多在外傷后3月－2年逐漸恢復(fù)，2年后如不能恢復(fù)則恢復(fù)的可能性極低。部分病人表現(xiàn)為神經(jīng)的完全損傷，恢復(fù)起來(lái)極為困難。而手術(shù)繼發(fā)的坐骨神經(jīng)損傷幾乎均能完全恢復(fù)。

2.2 異位骨化（HO）：異位骨化是一個(gè)發(fā)生率較高的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率在3%至69%不等，本組異位骨化的發(fā)生率為20.3%。異位骨化發(fā)生的機(jī)制尚不完全清楚。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HO形成的機(jī)理是：在骨折創(chuàng)傷及手術(shù)后，存在于軟組織、骨膜、內(nèi)皮及骨髓中的多功能間葉細(xì)胞，在局部軟組織中的骨折塊、出血及壞死的肌肉及其相關(guān)因素作用下，分化為成骨前體細(xì)胞，其進(jìn)一步分化生長(zhǎng)并形成異位骨。該并發(fā)癥一般于術(shù)后2到3周開(kāi)始出現(xiàn)，逐漸引起髓關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等功能障礙。異位骨化的發(fā)生與許多因素有關(guān)：手術(shù)廣泛的延伸暴露、男性、合并股骨頭骨折及顱腦等損傷、延遲開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定、骨折的類型、損傷的嚴(yán)重程度以及受傷前即存的骨骼狀態(tài)有關(guān)。其中異位骨化在前后聯(lián)合入路術(shù)中行廣泛暴露時(shí)非常常見(jiàn)。我們認(rèn)為可能與患者的原發(fā)創(chuàng)傷重以及這兩個(gè)手術(shù)入路需廣泛暴露與剝離有關(guān)。

2.3 股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死后表現(xiàn)為髓關(guān)節(jié)痛疼，下肢殘疾，嚴(yán)重影響術(shù)后療效。股骨頭缺血壞死與損傷的類型，損傷的嚴(yán)重程度有直接的因果關(guān)系。如果髓臼骨折同時(shí)伴有股骨頭脫位，股骨頭缺血壞死的發(fā)生機(jī)率就會(huì)增加。股骨頭缺血壞死發(fā)生率為2%至10%不等。股骨頭壞死的發(fā)生率與股骨頭復(fù)位的時(shí)間或髓臼復(fù)位的質(zhì)量無(wú)關(guān)，股骨頭的命運(yùn)在受傷的一瞬間就已經(jīng)決定了。

對(duì)于髖臼骨折合并脫位，我們認(rèn)為應(yīng)該盡早復(fù)位，解除壓迫。盡管創(chuàng)傷在一定程度上造成股骨頭血運(yùn)破壞，而且可能無(wú)法恢復(fù)，但脫位后的股骨頭由于還要繼續(xù)承受脫位后較大異常作用力力的持續(xù)作用，增加股骨頭內(nèi)的壓力，進(jìn)一步破壞股骨頭殘存的血液供應(yīng)。選擇恰當(dāng)手術(shù)入路，建立手術(shù)中的微創(chuàng)觀念，減少不必要的軟組織剝離和關(guān)節(jié)囊進(jìn)一步的破壞，尤其是保護(hù)股骨頸基底部血管環(huán)，對(duì)于降低手術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生極為重要。

2.4 結(jié)語(yǔ)：綜上所述，對(duì)于有移位以及不穩(wěn)定的髖臼骨折，手術(shù)治療以及手術(shù)治療的效果已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)同。對(duì)具有以下指征者采用手術(shù)治療：①骨折移位＞3mm；②合并股骨頭脫位或半脫位；③關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折塊；CT示后壁骨折缺損＞40%；⑤移位骨折累及髖臼頂；⑥無(wú)骨質(zhì)疏松劑各種內(nèi)科禁忌癥。術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備并盡早手術(shù)；選擇合理的手術(shù)入路，手術(shù)中充分暴露，盡可能的做到解剖復(fù)位，牢固的固定。同時(shí)術(shù)中注意微創(chuàng)原則減少不必要的損傷；手術(shù)后應(yīng)用非街體類消炎藥預(yù)防異位骨化的發(fā)生，并進(jìn)行積極的康復(fù)鍛煉。三個(gè)階段的工作相互銜接，必須給予足夠重視。合理運(yùn)用各種手段預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生是進(jìn)一步提高臨床療效的有效途徑。

［1］章芃，葛成材，謝一平，等.股骨粗隆間骨折128例手術(shù)治療體會(huì)［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2003，（01）

［2］楊永暉，蘇國(guó)宏，孫奎，等.中藥薰洗及溫針灸法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2004，（02）