吳文典

（廣西合浦縣人民醫(yī)院心電圖室 廣西 合浦 532600）

早期復(fù)極變異（ERPV）泛指健康人群或者身體無其他不良反應(yīng)的人群出現(xiàn)ST段抬高的心電現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可以是正常心電圖的變異，但和其他的心臟病發(fā)作也有著一定程度的關(guān)聯(lián)性。因此，了解ERPV的心電圖發(fā)生機(jī)制，臨床表現(xiàn)以及ERPV和其他ST段抬高心電圖的差異性，對臨床診療具有很強(qiáng)的參考價(jià)值。

1 復(fù)極變異發(fā)生的概率

健康人群中產(chǎn)生復(fù)極現(xiàn)象的人不在少數(shù)，而且逐漸向年青化轉(zhuǎn)變。在流行病地域性調(diào)查顯示中顯示，該現(xiàn)象的出現(xiàn)人群具有顯著的區(qū)域性特點(diǎn)。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，在對6014位美國空軍的健康體檢中，發(fā)現(xiàn)有91%的人出現(xiàn)了早期的復(fù)極現(xiàn)象。心電圖臨床表現(xiàn)主要出現(xiàn)一個(gè)以上的胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1－0.3mV.而參加體檢的24歲以下的529名男性有93%的人表現(xiàn)出復(fù)極現(xiàn)象。該結(jié)果明顯高于同年齡階段的女性參檢者。早期復(fù)極變異現(xiàn)象的發(fā)生人群具有明顯的區(qū)域性特點(diǎn)，主要是黑人的患病率明顯高于白人，以非洲，拉美，印度部分區(qū)域的人群居多。［1］

2 早期復(fù)極變異的心電圖類型及其特點(diǎn)

早期復(fù)極變異心電圖的類型：

2.1 按照預(yù)后分：①病理?xiàng)l件下的早期復(fù)極現(xiàn)象；②平穩(wěn)良性狀態(tài)下的復(fù)極現(xiàn)象。

2.2 按照心電圖類型分：①Q(mào)RS波群振幅和時(shí)限大大縮短，并且呈現(xiàn)明顯的不對稱現(xiàn)象。②下壁出現(xiàn)ST段的異常抬高；③心尖部出現(xiàn)ST段的異常抬高，主要體現(xiàn)在V3－V5導(dǎo)聯(lián)；④V1－V3導(dǎo)聯(lián)中，出現(xiàn)前間隔的ST段抬高。⑤ST段抬高現(xiàn)象出現(xiàn)不同區(qū)域的不同特點(diǎn)，根據(jù)不同的患者具有相對明顯的差異性。［2］

3 早期復(fù)極變異的發(fā)生機(jī)制

ERPV的發(fā)生機(jī)制在醫(yī)學(xué)界至今尚無標(biāo)準(zhǔn)解釋，目前只能根據(jù)已有的文獻(xiàn)知曉可能與以下因素有關(guān)。

3.1 心室除極不同步：從犬科動物的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，乳頭肌區(qū)域的除極順序是從心肌中層同時(shí)想心外膜和心內(nèi)膜擴(kuò)散。想比之下，心室游離壁的除極順序是從心內(nèi)膜逐漸向心外膜逐步擴(kuò)散。由于除極的時(shí)間和順序不同步而出現(xiàn)了部分心肌細(xì)胞的提前復(fù)極。

3.2 一部分心肌細(xì)胞提前復(fù)極：在常規(guī)的ERPV病例的心臟表面電位檢測中我們發(fā)現(xiàn)①左室前壁和右壁除極時(shí)間要提早將近五十到六十毫秒，相比之下，右室和左室后基底部的除極化會有所延遲，時(shí)間之后通過都會大于六十毫秒。②優(yōu)勢J波段的分布區(qū)域不一致，特別是左室側(cè)壁出現(xiàn)激動時(shí)在五十三秒前后會出現(xiàn)較為明顯的波動，在心外膜除極完成以后出現(xiàn)J波形成。③前壁除極是由心內(nèi)膜逐漸向心外膜單向進(jìn)行的，而后壁除極則是從心肌中部同時(shí)向心內(nèi)膜和心外膜除極，因此，后壁除極速度明顯高于前壁除極速度。

3.3 離子流的區(qū)域性差異和其他因素的影響：離子流區(qū)域性差異以及遺傳性基因變異，過度超負(fù)荷運(yùn)動以及自主神經(jīng)的張力性改變都會不同程度導(dǎo)致ERPV的發(fā)生。

4 早期復(fù)極變異的臨床意義

早期復(fù)極變異對于心電圖醫(yī)生準(zhǔn)確的診斷具有一定的挑戰(zhàn)。如何精準(zhǔn)的確立ST段抬高患者的病情，對后續(xù)的治療具有重大的參考價(jià)值。因?yàn)镋RPV患者的病情原因以及是否需要繼續(xù)進(jìn)行介入治療，準(zhǔn)確的判斷預(yù)后都需要借助心電圖的正確診斷指導(dǎo)。

4.1 早期復(fù)極變異者絕大多數(shù)屬于良性改變：良性的復(fù)極變異者在經(jīng)歷劇烈的運(yùn)動后都會伴有ST段的上揚(yáng)，但是靜息一段時(shí)間后又會重新恢復(fù)到等電位線。早期的ERPV良性者在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)和其他的健康人群在心血管疾病的發(fā)生率方面基本沒有差異。再者，ERPV的心電圖現(xiàn)象和部分正常的心電圖在變異上出現(xiàn)某種程度的重合。

4.2 部分早期復(fù)極變異與心臟疾病相關(guān)聯(lián)：近些年部分早期復(fù)極變異患者出現(xiàn)心臟疾病反應(yīng)，這種現(xiàn)象引起了部分心電圖醫(yī)生的關(guān)注。

4.2.1 早期復(fù)極變異與猝死：有報(bào)道稱一名身體健康的黑人運(yùn)動員在休息室發(fā)生了不明原因的猝死，在一個(gè)月以前的心電圖檢測中發(fā)現(xiàn)了該運(yùn)動員有早期的復(fù)極變異現(xiàn)象。但是在進(jìn)一步的尸檢中卻沒有檢查出患有心臟疾病的跡象。

4.2.2 早期復(fù)極變異和心肌?。撼掷m(xù)性的ST段抬高可以作為肥厚型心臟病一個(gè)診斷依據(jù)。一例50歲男性出現(xiàn)ERPV改變，并且先前已經(jīng)診斷出患有非梗阻性肥厚型心肌病，影像學(xué)診斷中顯示冠狀動脈造影陰性。還有一例42歲梗阻性肥厚性心肌病患者也存在持續(xù)性的ST段升高。本院曾經(jīng)接診過一個(gè)15歲的青少年，先期有過暈厥病史，心電圖檢查也有ERPV改變。但是經(jīng)過進(jìn)一步的超聲診斷，沒有發(fā)現(xiàn)患者存在心肌梗阻。［3］

4.2.3 早期復(fù)極變異與冠心?。罕驹涸?011年4月到2012年4月中接診了300名胸痛為主的患者，在進(jìn)行常規(guī)的心電圖檢測中發(fā)現(xiàn)，約有20%的病人診斷出ST段增高，其中約30%的人中診斷出ST段抬高類型的急性心肌梗塞，并且早期診斷出了ERPV現(xiàn)象。對36例ERPV患者進(jìn)行平板運(yùn)動檢測，發(fā)現(xiàn)其中的8例陽性后，再對這8人進(jìn)行冠脈造影確診為冠心病為4例。而運(yùn)動試驗(yàn)陰性的28例中冠脈造影均為陰性。因此，運(yùn)動試驗(yàn)對鑒別ERPV是否為引起冠心病的因素具有一定的參考價(jià)值。

4.2.4 早期復(fù)極變異與Brugada綜合征：根據(jù)相關(guān)報(bào)道，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變出現(xiàn)的ERPV可能與Brugada綜合征有著直接的關(guān)聯(lián)性。這種類型的患者往往有心律失常，暈厥的病史，病情嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)急性猝死。

4.3 早期復(fù)極變異必須與其他非缺血性或者缺血性ST段抬高鑒別：比如心肌梗死后綜合癥，急性心包炎，左心室肥大，ST段抬高型急性心肌梗塞，特發(fā)性ST段抬高型綜合癥，心室起搏心律等，都會出現(xiàn)和早期復(fù)極變異同類型的ST段抬高現(xiàn)象，不容易準(zhǔn)確的診斷，乃至心電圖專家都有很大的誤診率。因此，需要引起格外的重視。

5 總結(jié)

綜上所述，一般早期的ERPV多為良性改變，但是部分患者需要重點(diǎn)考慮ERPV和心臟疾病的關(guān)聯(lián)性。作為一位基層的心電圖工作者，應(yīng)該對ERPV患者中有既往胸痛，暈厥，猝死家史的患者格外注意，認(rèn)真分析他們的臨床心電圖特點(diǎn)，實(shí)時(shí)觀察他們的ST段演變動態(tài)，并且和其他相似性較強(qiáng)的ST段心臟疾病互相鑒別。為了進(jìn)一步提高EPRV患者的病情診斷的準(zhǔn)確性，還需要同時(shí)利用其他的輔助性診斷，比如超聲心電圖，平板運(yùn)動試驗(yàn)以及心肌酶和肌鈣蛋白檢查。把多種檢查結(jié)果與現(xiàn)階段ST段心電圖現(xiàn)象綜合判斷，才能得出詳實(shí)的心電圖診斷結(jié)果供內(nèi)科醫(yī)生參考。

［1］王小嘉.路宏.白玉云.李玲 早期復(fù)極綜合征流行病學(xué)調(diào)查研究［期刊論文］－心電學(xué)雜志，2003，22

［2］魯端，劉子榮，王麗霞，周靖偉，李小麗.早期復(fù)極變異的臨床意義探討［期刊論文］－中國現(xiàn)代醫(yī)生2009，47（13）

［3］劉子榮，王麗霞，周靖偉，李小麗.早期復(fù)極變異的臨床意義探討［期刊論文］－中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（13）