潘文生 潘宇巍

（遼寧省新民市人民醫(yī)院 遼寧 新民 110300）

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有對(duì)患者的創(chuàng)傷輕、手術(shù)切口小等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為不少醫(yī)院治療膽囊疾病的重要手段，術(shù)后膽管損傷、膽漏、膽總管殘余結(jié)石、腹腔出血，術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎等并發(fā)癥也相應(yīng)引起更多的重視。我們把LC術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的急性胰腺炎定義為L(zhǎng)C術(shù)后早期胰腺炎。本院2008年2月一2012年2月共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)2526例，術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎3例，其中重癥急性胰腺炎（SAP）一例經(jīng)治療后痊愈出院?，F(xiàn)將重癥急性胰腺炎（SAP）治療體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者男，59歲。診斷為急性結(jié)石性膽囊炎。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lc），取出膽囊內(nèi)結(jié)有1枚。術(shù)后安返病房。術(shù)后24h出規(guī)胸悶氣促、氣喘、呼吸困難、心悸，伴四肢抽搐。體格檢查：體溫37℃，呼吸56次／分，血壓107／52mmhg，血氧飽和度（SpO2）83%雙上肺滿布哮嗚音 可聞濕羅音以右肺為甚，腹脹明顯，全腹壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張；腸嗚音消失。雙下肢非凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞（WBC）：20.6×109／L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）562U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）155u／L。堿性磷酸酶（GGT）220U／L，血鈣（Ca）1.75mmol／L，血鉀（K）3.95mmol／L，血磷（P）0.22mmol／L，超 敏 c 反 應(yīng) 蛋 白 （CRP）40.3mg／L，血 糖 （Glu1）5.65mmol／L，尿素氮（BUN）4.3mmol／L，肌苷（Cr）78μmol／L，胸片示雙肺斑片狀陰影，少量胸腔積液。急查血淀粉酶583U／L，腹部B超示：胰腺體尾部增大，輪廓模糊，胰周、內(nèi)膜囊及腎臟周圍見(jiàn)大片狀滲出密度影。左腎前筋膜增厚。結(jié)合患者癥狀體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為重癥急性胰腺炎（SAP）、多器官功能障礙綜合征（MODS），轉(zhuǎn)入ICU病房

1.2 治療方法：行膽管引流，給予頭孢噻肟鈉、阿奇霉素、奧硝唑，生長(zhǎng)抑素減少胰腺外分泌，血必凈、丹參、前列腺素El減輕膿毒癥狀、改善微循環(huán)，奧美拉唑防治消化道出血.補(bǔ)充血容量，維持水電平衡 營(yíng)養(yǎng)支持。持續(xù)胃腸減壓，禁食。

2 治療效果

患者痊愈出院，本例患者隨訪1年。多次復(fù)查肺部和腹部Cr正常。肝腎功能正常。

3 病因及發(fā)病機(jī)制與治療

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制：①胰腺微循環(huán)障礙。Lc術(shù)中需建立人工CO氣腹，當(dāng)氣腹壓力過(guò)高，尤其是因手術(shù)難度大導(dǎo)致時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，內(nèi)臟出現(xiàn)低灌注，可影響胰腺組織的血供，使胰腺缺血，血流灌注減少，術(shù)后缺血再灌注繼之導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。②Gray等認(rèn)為原因不明的胰腺炎67%－74%的患者十二指腸引流液中可檢測(cè)到微小膽石或膽泥存在。由于術(shù)中的牽拉擠壓，膽囊內(nèi)容物可能會(huì)沿膽囊管進(jìn)入膽總管，進(jìn)而停留于膽總管末端，可造成局部損傷、炎癥和水腫，刺激Oddi括約肌痙攣，胰管梗阻，膽汁和胰液引流不暢或膽汁逆流導(dǎo)致胰腺炎。嚴(yán)重膽道感染：嚴(yán)重的膽囊感染，細(xì)菌特異性的酶，內(nèi)毒素及細(xì)菌源激活物會(huì)促使單核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生I，當(dāng)膽囊結(jié)石合并化膿性感染時(shí)，膿性膽汁可進(jìn)入膽總管，結(jié)石與感染共同造成壺腹部阻塞，胰液返流，造成急性胰腺炎。④其他：術(shù)后不適當(dāng)使用嗎啡類藥物造成Oddi括約肌痙攣，手術(shù)患者的神經(jīng)、心理和情緒因素，可刺激迷走神經(jīng)，促使胃酸和胰液的過(guò)度分泌，進(jìn)而誘發(fā)急性胰腺炎。本病例膽囊急性化膿，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽汁污染腹腔。所以我們認(rèn)為膽囊炎癥重及腹腔內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重感染時(shí)是引起急性胰腺炎的原因

3.2 診斷：根據(jù)患者術(shù)后上腹部疼痛的癥狀、體征以及輔助檢查，診斷LC術(shù)后早期急性胰腺炎不難，患者往往于術(shù)后早期出現(xiàn)局限于上腹部的疼痛不適，疼痛一般較劇烈，常伴腰背部放射，以及惡心嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血、尿淀粉酶升高，肝功能檢查多有明顯改變，B超檢查可無(wú)明顯胰腺形態(tài)學(xué)改變。CT檢查可確診。但LC術(shù)后急性胰腺炎易被術(shù)后狀態(tài)及常見(jiàn)并發(fā)癥所掩蓋，易被誤診漏診，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是早期診斷本病的關(guān)鍵。

3.3 預(yù)防：①做好圍手術(shù)期心理護(hù)理，減輕患者緊張、憂慮等心理壓力，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，交待早期盲目進(jìn)食的危害和可能后果；②術(shù)中制造人工氣腹壓力不宜過(guò)高，氣腹時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，增強(qiáng)手術(shù)熟練程度，縮短手術(shù)時(shí)間。③術(shù)中操作：對(duì)B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石為小結(jié)石和膽泥者以及膽囊管小結(jié)石的患者，術(shù)中對(duì)膽囊頸部的提拉不宜過(guò)猛，盡可能避免擠壓膽囊管。④手術(shù)過(guò)程中如膽囊內(nèi)膽汁漏出須反復(fù)沖洗，仔細(xì)清除漏出物，防止發(fā)生腹腔內(nèi)感染。

3.4 治療：一般來(lái)說(shuō)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后急性胰腺炎與膽源性胰腺炎的治療原則一致。不少學(xué)者均主張進(jìn)行保守治療，根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料來(lái)看，患者基本上在8～12d可以治愈。由于急性胰腺炎病理進(jìn)程跟膽管阻塞持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)的關(guān)系，如果超過(guò)了48h梗阻還沒(méi)有解除的話.有可能出現(xiàn)胰腺出血、膿腫或者壞死。因此，必須要及時(shí)進(jìn)行膽管引流。阻止膽汁持續(xù)性地逆流進(jìn)入胰管，防止轉(zhuǎn)向重癥型急性胰腺炎。筆者認(rèn)為值得特別注意的是本病合并的多器官功能障礙綜合征（MODS）急性多器官功能損害。其主要表現(xiàn)為：①M(fèi)ODS發(fā)生前大多器官功能良好。休克和感染是其主要原因大都經(jīng)歷嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)或伴有壘身炎癥反應(yīng)綜合征或免疫功能低下；②衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損害的器官；③從最初打擊的遠(yuǎn)隔器官功能障礙。時(shí)間上常有幾天或數(shù)周的間隔：④MODS病情發(fā)展迅速。一般抗感染、抗休克及支持治療難以奏效，病死率高，而慢性器官衰竭可通過(guò)適當(dāng)治療而反復(fù)緩解：⑤MODS除非到終末期器官功能障礙和病理改變一般是可逆的。一旦治愈。臨床可不留器官損傷的痕跡。不會(huì)復(fù)發(fā)一般不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性病程。所以，與其它器官衰竭相比.對(duì)MODS的早期診斷和有效防治。顯得尤為重要。