李 梅

（恩施市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 湖北 恩施 445000）

前言

在如今現(xiàn)行財(cái)政制度下，政府傾向于行政費(fèi)用優(yōu)先來分配財(cái)政資源，然后考慮基礎(chǔ)設(shè)施投資，繼而才顧及社會(huì)發(fā)展要求。此外，由財(cái)政分權(quán)體制決定，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政支持在很大程度上取決于當(dāng)?shù)卣呢?cái)政收入。由于缺少必要的財(cái)政支持，欠發(fā)達(dá)地區(qū)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有的資源水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)地區(qū)，也低于全國平均水平。

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度困境

1.1 自愿原則下的逆向選擇困境治療，由于目前農(nóng)村人口的流動(dòng)性較大，外出務(wù)工的人員不斷增加，這部分人員由于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可能性不大，因此不愿意參保，而他們又恰恰是農(nóng)村中支付能力最強(qiáng)的人群。這種種因素進(jìn)一步加劇了逆向選擇的可能性。

1.2 大病統(tǒng)籌原則下的給付模式選擇困境：從中國目前的發(fā)展?fàn)顩r來看，農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是以大病為重點(diǎn)，主要用來解決因大病造成的社會(huì)問題。首先，在實(shí)施的過程當(dāng)中，因?yàn)檗r(nóng)民看不到預(yù)期的收益，通常缺乏有效關(guān)注，于是，在大多地區(qū)，便采取來一種福利型的模式。通過建立統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶統(tǒng)籌賬戶，農(nóng)民的繳納部分歸納在人的賬戶，平常用于普通門診的補(bǔ)償費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌賬戶則由政府納入補(bǔ)助，用于大病的補(bǔ)償。這樣做的缺點(diǎn)是資金比較分散，而且報(bào)銷費(fèi)用低，沒有起到負(fù)擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療的作用，合作醫(yī)療便成為一種形式。

1.3 農(nóng)民參加的積極性不高：依據(jù)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，任何一項(xiàng)制度的建立都是制度相關(guān)群體利益博弈的結(jié)果。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)行從根本上來說就是如何協(xié)調(diào)政府，農(nóng)民，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。這三者在磨合的過程當(dāng)中，地位不近相同的，在他們之間，存在著各種錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系。這個(gè)過程當(dāng)中，政府又擔(dān)任著監(jiān)督者的角色，同時(shí)也是制度的制定者、組織者，地位上占優(yōu)勢；而且醫(yī)療過程中信息的不對等，對于農(nóng)民來說醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有天然的優(yōu)勢，而農(nóng)民在地位上很明顯居于弱勢，同時(shí)合作醫(yī)療的主要受益對象和主體又正好是農(nóng)民，所以如果農(nóng)民在合作醫(yī)療過程中的地位得不到有力保障，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革很明顯將會(huì)偏離設(shè)計(jì)者的初衷，無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。從另外一個(gè)方面來講，農(nóng)民地位的弱勢也決定了農(nóng)民是最容易被調(diào)動(dòng)和發(fā)展的一個(gè)群體。首先，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)出發(fā)，它必須從自身利益來考慮，它具有擴(kuò)大影響，擴(kuò)大需求的動(dòng)機(jī)，而且農(nóng)民在也愿意獲得最好的醫(yī)療服務(wù)，在可以享受到一定的醫(yī)療補(bǔ)助的情況下。其次，也可以政府通過吸引農(nóng)民參與到制度制定和組織監(jiān)督的過程中來。在政府的鼓勵(lì)下，農(nóng)民可以通過成立某些組織，在合作醫(yī)療中，一方面可以監(jiān)督政府的行為，另一方面還可以與政府共同來監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，這樣便可以充分體現(xiàn)出農(nóng)民在醫(yī)療制度中的主體地位。關(guān)于如何平衡政府，農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面利益分配一直是難題。除上文中關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身帶來的問題以外，歷史原因以及錯(cuò)過有利時(shí)機(jī)也使的其缺乏有效的嵌入性，農(nóng)村醫(yī)療被長期的忽視從而導(dǎo)致投入不足，使的農(nóng)村目前的醫(yī)療人員，醫(yī)療設(shè)施匱乏，造成的后果是農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的不認(rèn)可。

1.4 籌資成本高：山區(qū)山大人稀，交通不便利。在農(nóng)村許多地區(qū)都是由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府委托收繳，各村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生部門合作收繳，且市場，社會(huì)組織，和各級(jí)政府參與的資金籌集機(jī)制尚待建立，加上農(nóng)村合作社的制度尚未規(guī)范化、約束力不夠強(qiáng)，因而造成籌資時(shí)間周期較長，交易成本高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由人工，材料，來算平原地區(qū)籌資成本人均大概1元，山區(qū)則更高。另外一方面，新型合作醫(yī)療是建立在自愿繳費(fèi)原則上，因此有不可預(yù)測性，和長期性。同時(shí)有些地方政府財(cái)政收入?yún)T乏，更無法籌集新農(nóng)合的配套資金。因此，資金籌備方面一直是主要問題。由于財(cái)政補(bǔ)貼需附加條件，當(dāng)農(nóng)民參保之后，地方財(cái)政才實(shí)施補(bǔ)貼，中央財(cái)政到地方的補(bǔ)貼，也需地方資金先到位，從而導(dǎo)致低收入者得不到應(yīng)有補(bǔ)償優(yōu)惠。

1.5 醫(yī)療費(fèi)用的上漲是解決農(nóng)民看病貴的關(guān)鍵。目前，政府對醫(yī)院投入有限，特別是醫(yī)務(wù)人員的工資收入結(jié)構(gòu)主要依靠醫(yī)院收益。醫(yī)院的逐利性是醫(yī)藥費(fèi)用上漲的關(guān)鍵。多勞多得，多勞多發(fā)是多數(shù)醫(yī)院的現(xiàn)狀。

2 探索符合實(shí)際的農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在推行的時(shí)候遇到了重重困難，其管理體制和運(yùn)營模式都可以的到改善。

2.1 完善監(jiān)管機(jī)制，建立多元化監(jiān)管體制，設(shè)立明確的監(jiān)管部門。當(dāng)前在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行過程中，要注意防范政府的道德風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對基金的監(jiān)管，避免資金的流失。為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金不被挪用或侵占應(yīng)做到：收支分離、管用分開、封閉運(yùn)作，做到“管錢的不管賬，管賬的不管錢”。運(yùn)用審計(jì)和監(jiān)察制度保證資金不作他用。采取有效措施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行制約和監(jiān)督。主要是明確新農(nóng)合基金運(yùn)作各方的監(jiān)管責(zé)任。

2.2 加強(qiáng)政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政支持。財(cái)政管理衛(wèi)生事業(yè)的目的是為了向社會(huì)提供公共衛(wèi)生服務(wù)。這種服務(wù)是突出社會(huì)效益，講求大眾化、廣覆蓋、低價(jià)位的服務(wù)，以保證人們的持續(xù)性消費(fèi)，進(jìn)而最終保證整個(gè)社會(huì)理療保險(xiǎn)機(jī)制的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。一方面，政府必須投入大量的資金，這是吸引農(nóng)民參與合作醫(yī)療的物質(zhì)基礎(chǔ)；積極購置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，補(bǔ)全基本必須設(shè)備，增加床位，擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。另一方面，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成功與否，成為考察各級(jí)人民政府政績的重要依據(jù)之一，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政治保障。

2.3 證醫(yī)療衛(wèi)重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)。要不斷加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度，有計(jì)劃地分批對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)技人員進(jìn)行技能培訓(xùn)。

2.4 解決好藥品虛高定價(jià)問題。藥品的定價(jià)需結(jié)合當(dāng)前情況。首先，針對制定并公布的藥價(jià)，監(jiān)督部門要及時(shí)了解相關(guān)情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實(shí)際出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)存在問題的時(shí)候，應(yīng)采取相關(guān)治理措施，降低至規(guī)定定價(jià)。其次，監(jiān)督部門要定期對列入政府定價(jià)的藥品價(jià)格實(shí)行審價(jià)，通常兩年審價(jià)一次。再次，對于實(shí)行單獨(dú)定價(jià)的藥品，企業(yè)應(yīng)按時(shí)向價(jià)格管理部門及時(shí)公布其財(cái)務(wù)狀況。最后，需要及時(shí)公布藥品價(jià)格，并完善公布制度，建立強(qiáng)藥品監(jiān)測信息系統(tǒng)，將藥品信息及時(shí)歸納公開。

2.5 加大宣傳力度，讓農(nóng)民真正了解并接受新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

宣傳工作耗費(fèi)的人力財(cái)力巨大。從基層做起，地方政府要探索多種宣傳方式，深入講解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

2.6 醫(yī)療水平是國家安定的基礎(chǔ)，主要體現(xiàn)為對民生的關(guān)注，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，不能盲目將所有問題推向市場經(jīng)濟(jì)，應(yīng)當(dāng)有所保留，建立國家管理的醫(yī)療藥品儲(chǔ)備，以適合民生的藥品價(jià)格，用以協(xié)調(diào)市場經(jīng)濟(jì)所產(chǎn)生藥價(jià)不斷上漲的矛盾。

3 結(jié)束語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村健康保健制度的有效形式。它的建立有利于“三農(nóng)”問題的解決，有利于科學(xué)發(fā)展觀的貫徹落實(shí)，有利于我國全面進(jìn)入小康社會(huì)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)。

［1］侯敏，林寶輝.中國新型合作農(nóng)村醫(yī)療制度探析——十一五計(jì)劃新農(nóng)村的農(nóng)民醫(yī)療保障［J］.中國集體經(jīng)濟(jì)（下半月）.2007（04）

［2］吳儀.全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展［J］.求是.2007（06）

［3］顧昕，方黎明.費(fèi)用控制與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)性發(fā)展［J］.學(xué)習(xí)與探索.2007（01）

［4］張艷.新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的構(gòu)建與政府責(zé)任［J］.中共樂山市委黨校學(xué)報(bào).2006（04）