馮汀祥

（浙江省紹興市斗門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 浙江 紹興 312000）

在我國，由于老齡化的加急，社會生活、經(jīng)濟的改善，以及日益趨于復雜化，社會的壓力不僅僅在于人們的經(jīng)濟、物質(zhì)基礎上，還在于慢病的發(fā)病率經(jīng)久不衰，這給社會帶來了無形的壓力。因此，筆者選取某社區(qū)的2012年初對年齡在60歲以上階段的社區(qū)居民做一次免費的健康檢查，將總結(jié)出慢病的發(fā)病特點以及解決慢病的總體方案。

1 當前社區(qū)慢病現(xiàn)狀

1.1 對象及方法：筆者選擇了某社區(qū)年齡在60歲以上階段的社區(qū)居民做健康檢查，以及對社區(qū)居民發(fā)放體檢單，合計1600人參與了該次體檢，其中，男性809人，女性791人。在體檢的過程中，除了給病人進行簡單的體重、身高、視力等記錄外，還對社區(qū)居民的心肺聽診、血壓、心電圖、血脂血糖檢測等做了詳細的調(diào)查，同時，設計了調(diào)查問卷進行分析結(jié)果。在調(diào)查的附加條件方面，還需要對社區(qū)居民的家族史、生活習慣、生病情況、對醫(yī)學常識認知、遺傳病等問題進行一一的調(diào)查。

1.2 相關診斷標準：對照高血壓的判斷標準進行分析與采取相關對策，放在其標準是：以三次不同日平均收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg為高血壓。因此，對社區(qū)居民的收縮壓、舒張壓需要做一次詳細的體驗，對初診血壓高者需要做出三次非同日隨訪后的確定。

采用2010年的ADA糖尿病診斷標準進行分析，空腹血糖FPG≥7.0 mmol／L，口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol／L，伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol／L。

對于社區(qū)的高血脂問題測定的方法就是酶聯(lián)法，此標準就是：凡甘油三酯高于1.7mmol／L或膽固醇高于5.87mmol／L或高密度脂蛋白低于0.9mmol／L視為高血脂。

根據(jù)社區(qū)檢測的心電圖進行分析，出現(xiàn)異常的原因一般在于：頻發(fā)期前收縮、勞累、左室肥厚、心血供應不足、出現(xiàn)某種阻滯等現(xiàn)象。

針對冠心病、腦卒等現(xiàn)狀，由于條件不足，需要借助其余醫(yī)院以往的經(jīng)驗為判定標準與分析依據(jù)。

對當前社區(qū)慢病的情況做一個詳細的調(diào)查與分析，根據(jù)病的判斷標準進行確診與解決相關管理措施，以及采取針對性的預防措施。

1.3 結(jié)果：本次調(diào)查結(jié)果發(fā)病率從低到高的是：腦卒、冠心病、糖尿病、高血脂、高血壓等。調(diào)查出高血壓有1102人，男性512人，女性590人；糖尿病病人數(shù)是314人，男性142人，女性168人。本次經(jīng)過對患者進行調(diào)查問卷設計，總結(jié)出它們發(fā)病的特點以及使用藥物的情況，在其中發(fā)現(xiàn)他們不重視慢病人數(shù)為281人，占據(jù)17.56%；存在著不規(guī)律使用藥物人數(shù)是237人，占據(jù)患者人數(shù)的14.81%；在調(diào)查他們的生活習慣、家族史中的遺傳病中，發(fā)現(xiàn)他們占據(jù)了病人總數(shù)分別是18.65%、16.23%。對本次社區(qū)慢病特點總結(jié)：（1）慢病患病率隨年齡遞增而上升；（2）高血壓患病率明顯高于其他慢??；（3）慢病呈現(xiàn)三低現(xiàn)象；（3）低知曉率、低控制率、低服藥率。

2 總結(jié)出社區(qū)慢病的管理措施的探討

2.1 深入開展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念：為了推進社區(qū)居民慢病健康生活水平，打造健康人居生活環(huán)境等，這也需要社區(qū)慢病的改善出發(fā)。很多居民不知曉慢病的基本情況，導致不重視或者采取的辦法不正確，導致了很多不必要的事情發(fā)生。根據(jù)實際，需要以社區(qū)為調(diào)查對象，進行通過社區(qū)宣傳欄、健康講座、體驗活動、健康宣傳競賽等形式進行對慢病重視與實施，這樣就不斷的改善了慢病的發(fā)病率，以及社區(qū)居民的不良觀念與習慣，這樣就有效的對慢病進行防治與治療的干預等作出重要的一步。

2.2 統(tǒng)一服務模式，努力提升社區(qū)公共衛(wèi)生服務能力：針對社會的日益復雜化，需要打破傳統(tǒng)的醫(yī)療服務，需要針對社區(qū)為單位進行形成一套統(tǒng)一管理服務模式。需要進一步對醫(yī)生進行全科規(guī)范化培訓，慢病是一個非常復雜的問題，目前對慢病管理與防預、治療等還沒有一個很好的模式。對慢病的服務模式的加強與提升，需要從大中型醫(yī)院出發(fā)，需要建立一個長期、方便、快捷、有效等原則的多向醫(yī)療服務，不僅加強對醫(yī)生進行培訓，還要加強對社區(qū)統(tǒng)一服務模式進行建設。

2.3 改變服務方式，變被動型服務為主動型服務：對慢病的預防、控制、管理、治療等問題，需要改變以往的服務方式。為了改善慢病的早預防、早治療、早發(fā)現(xiàn)等原則，需要社區(qū)居民的配合，以及讓他們的被動變動主動型服務。為了全職配合社區(qū)慢病服務，需要醫(yī)生與病人全面互動，需要醫(yī)生對社區(qū)的居民慢病的情況進行通信訪問，跟蹤服務等方式，需要采取隨診、回訪等形式進行深入服務。深入家庭為居民開展社區(qū)巡診、專家會診等全方位的醫(yī)療保健服務，營造人性化的就醫(yī)環(huán)境，使患者體驗到親情化服務。

2.4 轉(zhuǎn)變服務重心，強化居民慢病管理：轉(zhuǎn)變社區(qū)慢病服務觀念，這也需要加強社區(qū)的慢病管理，建立慢病管理辦法與社區(qū)慢病管理中心等。根據(jù)調(diào)查問卷分析，慢病的發(fā)生率確實很嚴重，這需要給社區(qū)居民建立一個長期檔案，以及建立一個長期有效的管理辦法等。針對每個慢性患者進行建立專項個人健康檔案，建立轄區(qū)慢病管理臺帳，有針對性地進行慢病干預、健康教育及心理疏導。每年組織轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人進行免費健康體檢，門診對首診35歲以上患者免費測量血壓，從而及早的發(fā)現(xiàn)高危人群及高危因素，減少慢病的發(fā)生率和不良轉(zhuǎn)歸。

［1］吳敏，申惠國，姚經(jīng)建.上海城郊社區(qū)衛(wèi)生服務團隊工作現(xiàn)狀及需求的調(diào)查［J］.中國初級衛(wèi)生保健.2011（09）

［2］馬巖.醫(yī)患溝通是慢病管理的基礎［J］.中國臨床醫(yī)生.2009（01）

［3］朱乃庚，朱閔敏，唐圣春，張新平.成都市社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢病服務運行狀況及對策研究［J］.醫(yī)學與社會.2012（11）