鐘 垚 劉 薇

（中南大學生殖與遺傳干細胞研究所 中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院 湖南 長沙 410008）

子宮內膜的功能有行經、生殖、屏障作用、排泄及內分泌的功能。在正常月經周期中，受卵巢激素的影響，子宮內膜上皮及基質均發(fā)生一系列周期性的變化。子宮內膜作為胚胎種植的場所，是能否獲得成功妊娠的關鍵因素之一。本文將對子宮內膜的厚度和病變與妊娠的關系進行綜述。

1 子宮內膜厚度對妊娠的影響

適合的子宮內膜厚度是良好妊娠結局的保證。部分學者的研究表明，子宮內膜的厚度和妊娠率是呈正性相關，而且能夠達到最高妊娠率的子宮內膜至少7.0mm以上，最好能達到9.0mm以上［1］。

Shi－Ling Chen等［2］回顧性分析了該院2896個IVF周期，他們將hCG日的內膜按厚度分成＜7mm，7～14mm和＞14mm三組，其臨床妊娠率分別為23.1%，47.6%和55.2%，三者間有顯著差異。Richter等［3］對內膜的厚度與妊娠的關系做了一個連續(xù)的研究：1294個IVF周期，在排除患者的年齡和種植胚胎數及質量的影響時發(fā)現，內膜從6～8mm者到內膜＞16mm者妊娠率從53%增加至77%，活產率或繼續(xù)妊娠率從44%到67%，且在hCG日妊娠組子宮內膜比非妊娠組厚。

由此可見，妊娠率隨著內膜厚度的增加而增加。但由于內膜過薄或是過厚的病例數較少，且各中心對內膜厚度的測量標準有所不同，可能會造成對內膜厚度是否影響妊娠結局研究的差異。因此，臨床上在沒有充分的依據之前，僅憑內膜過厚或過薄而取消周期是十分不明智的。

2 子宮內膜息肉對妊娠的影響

EP是宮腔內常見的病變，可能與炎癥、內分泌紊亂，特別是雌激素水平過高，以及長期無孕激素拮抗狀態(tài)下的單一雌激素持續(xù)作用有關。但對生殖功能的影響機制尚不完全清楚。

臨床研究已證實，EP切除術后，妊娠結局都得到了改善。Muzii等［4］根據息肉的大小將患者分成＜5，5－10，11－20和＞20mm四組，行宮腔鏡息肉切除術后，四組的妊娠率分別為76%、56%、61%和61%，各組件均無顯著差異。蔡瑩瑩［5］對152例患者進行回顧性研究時發(fā)現，在年齡、不孕年限、不孕類型和息肉類型等多個指標中，年齡是唯一的影響因素，年齡越輕，術后受孕幾率越高。同時她發(fā)現，術后6個月內自然妊娠率較高，達51.32%，6～18個月的自然妊娠率為14.47%。

總之，EP的存在將影響妊娠結局，無論EP的大小和位置，摘除EP后妊娠率均將得到改善。

3 子宮內膜炎對妊娠的影響

子宮內膜炎是由于細菌沿陰道、宮頸上行或沿輸卵管下行以及經淋巴系統(tǒng)到達子宮內膜所引起。多數為從陰道、宮頸上行引起。在育齡期女性中的發(fā)病率接近10%，國外統(tǒng)計顯示子宮內膜炎導致的不孕占不孕癥婦女的25%～35%［6］。文獻有關于慢性子宮內膜炎和妊娠結局的報道較少，已有的研究表明，有無慢性子宮內膜炎的患者，其妊娠率并無顯著差異［7］。

Jaleh Zolghadri等［7］選擇了142名不明原因的復發(fā)性流產的患者以及154名因陰道流血或其他非復發(fā)性流產或不孕來該中心行宮腔鏡的患者，所有患者都在卵泡期由同一個術者進行宮腔鏡檢查，均進行宮腔鏡活檢，結果表明：研究組的慢性子宮內膜炎發(fā)病率明顯高于對照組，宮腔鏡下的發(fā)現率為（67.6%vs 27.3%），病理檢查的發(fā)現率為（42.9%vs 18.2%），病理檢查確診有CE的患者在不明原因復發(fā)性流產患者中占42.95%。

由此可見，慢性子宮內膜炎對臨床妊娠率可能無明顯影響，但它的存在有可能導致不良的妊娠結局，如早期流產。由于慢性子宮內膜炎的發(fā)病率較低，類似的文獻報道較少，因此響需要更大樣本的研究。

4 黏膜下子宮肌瘤對妊娠的影響

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的生殖系統(tǒng)腫瘤，肌瘤影響妊娠的可能原因是破壞了子宮的解剖結構，改變了子宮的環(huán)境，對精子的移動、卵子的運輸和胚胎的著床造成了不良影響；同時肌瘤的存在影響了子宮的血液供應，進而造成胚胎著床的失?。?］。

目前研究已表明，肌瘤子宮黏膜下肌瘤會顯著降低臨床妊娠率，剔除黏膜下肌瘤會顯著提高妊娠率和出生率［9］。這是由于粘膜下子宮肌瘤能夠明顯地影響宮腔形狀以及子宮內膜的血液供應，對精子移行，胚胎定植與生長等都產生阻礙作用，導致生育能力下降，這在婦產科學術屆己達成共識。Tarek Shokeir等［10］對203名發(fā)現有黏膜下肌瘤的患者進行對照研究，所有患者均為35歲以下的，未發(fā)現子宮內膜炎和肌壁間肌瘤，且黏膜下肌瘤的直徑在50mm以下，平均肌瘤個數為1.4個（1－4個），平均直徑為20mm（10－50mm）。將其中101患者行宮腔鏡下肌瘤切除術，另外102名患者未做處理，所有患者均未行任何助孕治療，在進行了12個月的追蹤后，結果表明，一共有93名患者懷孕（45.6%），其中研究組有64名（63.4%），對照組有29名（28.2%），兩組間有顯著差異。研究組妊娠的平均月份為3.8±2.1個月，對照組為7.5±2.6個月。將近80%的患者在術后6個月內自然懷孕。

薈萃分析［8］也表明，目前研究數據存在局限性：（1）有肌瘤的女性年齡常常大于無肌瘤的女性，而大部分數據并未將患者的年齡考慮其中，這將對結果產生偏差。（2）子宮聲學造影、宮腔鏡檢查和核磁共振是發(fā)現肌瘤的最佳檢查手段，但在大部分研究里，都只進行了特異性和敏感性較低的子宮輸卵管造影和陰道B型超聲檢查，這將導致肌瘤的漏診和定位的誤差。因此，肌瘤的存在對妊娠的影響仍需更多數據的研究。

綜上所述，子宮內膜的變化與妊娠有著密切的關系。臨床妊娠率隨著內膜厚度的增加也逐漸增加；子宮息肉的存在將影響臨床妊娠，且行宮腔鏡切除術后妊娠結局將得到改善；慢性子宮內膜炎并不影響臨床妊娠，但是可能會導致不良的妊娠結局。通過對已有文獻的分析發(fā)現，目前的研究所使用的樣本容量過小，仍需大樣本的研究來提供充足的依據。

［1］Al－Ghamdi A，Coskun S，Al－Hassan S，et al.The correlation between endometrial thickness and outcome of in vitro fertilization and embryo transfer（IVF－ET）outcome［J］.Reprod Biol Endocrinol，2008，6：37－41

［2］Shi－Ling Chen，Fang－Rong Wu，Chen Luo，et al.Combined analysis of endometrial thickness and pattern in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer：a retrospective cohort study.Reproductive Biology and Endocrinology 2010，8：30

［3］Richter K S，Bugge KR，Bromer JG，et al.Relationship between endometrial thickness and embryo implantation，based on 1294cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst－stage embtryos［J］.Fertil Steril，2007，87（1）：53－59

［4］Muzii L，Bellati F，Pernice M，Manci N，Angioli R，Panici PB.Resectoscopic versus bipolar electrode excision of endometrial polyps：a randomised study.Fertil Steril 2007；87：909－917

［5］蔡瑩瑩，子宮內膜息肉宮腔鏡術后妊娠狀態(tài)相關影響因素的臨床研究，中國現代醫(yī)生，2011，49（27）38－42

［6］Halis G，A rici A.Endom etriosis and inf lamm at ion in in fertility［J］.A nn N Y A cad S c，i 2004，1 034：300－315

［7］Jenneke C.Kasius，M.D.，aHuman M.Fatemi，M.D.，Ph.D.，dClaire Bourgain，M.D.，Ph.D.，et al.The impact of chronic endometritis on reproductive outcome.Fertility and Sterility Vol.96，No.6，December 2011.1451－6

［8］E.Somigliana1，P.Vercellini，R.Daguati，et al.Fibroids and female reproduction：a critical analysis of the evidence.Human Reproduction Update，Vol.13，No.5pp.465–476，2007.465－476

［9］Elizabeth A.Pritts，M.D.，aWilliam H.Fibroids and infertility：an updated systematic review of the evidence.Fertility and Sterility Vol.91，No.4，April 2009.1215－23

［10］Tarek Shokeir，M.D.，Muhammed El－Shafei，M.D.，Hamed Yousef，M.D.et al.Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy：a randomized matched control study.Fertility and Sterility＿Vol.94，No.2，July 2010.724－726