王開昕 王晶 雷立容

2000年，世界衛(wèi)生組織（WHO）工作小組將穿過黏膜肌層、浸潤到黏膜下層的結(jié)直腸上皮性腫瘤定義為結(jié)直腸癌，并且將未穿過黏膜肌層的浸潤前的腫瘤性改變上皮內(nèi)瘤變[1]，上皮內(nèi)瘤變包括低級別和高級別，低級別內(nèi)瘤變相當(dāng)于中度以下的異型增生，結(jié)構(gòu)異常也僅限于粘膜下半部，高級別內(nèi)瘤變（High grade coloectal intaepithelial neoplasia，HGCIN）相當(dāng)于原位癌和重度異型增生，病變擴(kuò)展到黏膜的上半部甚至全層，上皮細(xì)胞的改變具有惡性腫瘤細(xì)胞的特征，但由于尚未穿透黏膜肌層而不能做出癌的診斷。上皮內(nèi)瘤變的概念已為多數(shù)腹部外科醫(yī)生和病理醫(yī)生所接受，但在臨床工作中，結(jié)直腸HGCIN在術(shù)前活檢和術(shù)后病理診斷存在著一定的差異[2]。本研究通過回顧性分析65 例術(shù)前診斷為結(jié)直腸HGCIN患者術(shù)前和術(shù)后病理資料，以探討差異形成的原因及應(yīng)對措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象共65 例均為外科2009年3月-2012年12月住院患者，男38 例，女27 例；年齡31～75 歲，中位年齡56 歲，主要臨床表現(xiàn)為便血、大便性狀改變、腹痛和腹部腫塊，8 例患者伴有消瘦和貧血，病變部位位于直腸37 例、乙狀結(jié)腸14 例、降結(jié)腸3 例、橫結(jié)腸8 例、升結(jié)腸3 例。

1.2 方法 65 例患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查，病理標(biāo)本活檢診斷為HGCIN，患者均行腫瘤切除或根治性手術(shù)，將37 例直腸腫瘤患者于術(shù)中腫瘤組織冰凍快速切片病理診斷，術(shù)前活檢及術(shù)后切除的標(biāo)本均由福爾馬林固定、石蠟包埋和HE染色，分別對各個病例的術(shù)前、術(shù)后病理切片對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用配對設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65 例患者中，術(shù)后病理診斷HGCIN 15 例，絨毛狀腺瘤6例，管狀絨毛狀腺瘤9 例，與術(shù)前符合率為23.1%，其余50 例診斷為腺癌，中度分化管狀腺癌31 例，低分化腺癌10 例，黏液腺癌7 例，印戒細(xì)胞癌2 例，18 例伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，32 例不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變位于直腸的37 例患者中，34 例為惡性，病變位于結(jié)腸其他區(qū)域28 例，16 例為腺癌，本組直腸病變誤診率較高，與結(jié)腸其他區(qū)域病變誤診率率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.5789，P<0.05）。

3 討論

WHO工作小組將高級別上皮內(nèi)瘤變的定義取代原來的原位癌和重度異型增生，其主要目的是防止外科醫(yī)生對于結(jié)直腸腫瘤的過度診斷，也同時強(qiáng)調(diào)對結(jié)腸鏡檢查時采集的標(biāo)本進(jìn)行病理診斷時，如應(yīng)用HGCIN概念，需要指出不排除癌存在的可能[3]。而WHO在2010年將上皮內(nèi)瘤變的定義為所有浸潤性癌的前驅(qū)病變，這些前驅(qū)病變包括原位癌、黏膜內(nèi)癌和不同程度的異型增生[4]。而結(jié)直腸癌的診斷必須具備腫瘤侵及黏膜下層這個特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前診斷為結(jié)直腸HGCIN的患者，術(shù)后病理顯示多數(shù)患者存在浸潤性癌，因此部分學(xué)者主張對于術(shù)前活檢診斷為HGCIN的患者，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)切除[5]，國內(nèi)王剛等[6]報(bào)道了一組術(shù)前診斷為結(jié)直腸HGCIN患者的病歷資料，其術(shù)后有97.2%的患者病理證實(shí)為浸潤性癌，并且部分患者已發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他部位、器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本研究對65 例結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前活檢病理資料與術(shù)后病理診斷對比，發(fā)現(xiàn)HGCIN診斷符合率僅為23.1%，而76.9%的患者術(shù)后診斷為腺癌，并且有18 例患者伴有局部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分析術(shù)前術(shù)后病理診斷出現(xiàn)差異的原因，筆者認(rèn)為主要有以下幾個方面:(1)取材方面的因素，內(nèi)鏡活檢雖為多個位置取材，但深度不夠、數(shù)量不夠時難以避免的，如果取不到明確的黏膜肌層組織，同時標(biāo)本中缺乏證明腫瘤浸潤的其他征象，就不能做出直結(jié)腸癌的診斷，而只能診斷為直結(jié)腸HGCIN，不除外腺癌的病理診斷，另外取材時取到腫瘤的壞死組織也是病理診斷出現(xiàn)差異的重要因素。(2)病理切片制作過程中，包埋的方向不正確，切片深度不夠或者沒有切全，而不能切到典型的病變組織，加之染色不佳，影響病理診斷。(3)病理科醫(yī)生對于把握HGCIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，尤其在目前的嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境下，部分病理醫(yī)生的診斷顯得保守[7]，對于活檢不能確診而臨床又高度懷疑為癌的病例，多診斷為HGCIN，以提高診斷的安全性。尤其對于直腸腫瘤，其病理診斷結(jié)果決定手術(shù)方式的選擇以及是否保留肛門。本研究中，對于37 例術(shù)前診斷為HGCIN直腸腫瘤中，有34 例為腺癌，與結(jié)腸其他部位的誤診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。(4)內(nèi)鏡醫(yī)生肉眼診斷病變的經(jīng)驗(yàn)及取材的技巧也是最終做出正確病理診斷影響因素，臨床醫(yī)生正確而形象的對于病變形態(tài)大小的描述，對于病理醫(yī)生鑒別HGCIN和癌有非常重要的作用[8]。

目前對于結(jié)直腸HGCIN正確處理是普外科的一個難題，從本組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，如果對術(shù)前診斷為結(jié)直腸HGCIN患者采取局部切除，多數(shù)的腺癌將被遺漏。如果都采用根治性手術(shù)，將有部分患者被過度治療，多數(shù)學(xué)者主張多次活檢，以期獲得正確的診斷。如果病理仍然不能確診，可行生化檢查輔助診斷，如果臨床高度懷疑直結(jié)腸癌，同時患者血清癌胚抗原（CEA）或糖類抗原19-9（CA 19-9）等生化指標(biāo)增高，應(yīng)在術(shù)中對病變組織行冰凍切片診斷，近年有學(xué)者研究證實(shí)直接腸癌患者血清中p 11-0 β表達(dá)與HGCIN患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，患者血清中p 11-0 β高表達(dá)也可作為支持直結(jié)腸癌診斷的重要指標(biāo)。

目前國內(nèi)外尚缺乏直結(jié)腸高級別上皮內(nèi)瘤變的統(tǒng)一的診治規(guī)范，術(shù)前活檢病理診斷與術(shù)后病理診斷存在這較大的差異，因此，在臨床工作中，對于直結(jié)腸HGCIN要結(jié)合病變的部位、大小、分化程度等多種因素，綜合考慮，慎重處理，而提高直結(jié)腸HGCIN的可靠程度是病理學(xué)需進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

[1]Hamilton SR，Alotonen L.World Health Ornanization classificaion of tumour．Pathology and genetics of tumours of the digestive system[M].Lyon:IARC press，2000:105-118．

[2]郭霜，粟占三.結(jié)直腸活檢高級別上皮內(nèi)瘤變與手術(shù)切除標(biāo)本的對比分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18（6）：1084-1085.

[3]高仁里，葉慧英，張丹.結(jié)直腸活檢診斷高級別上皮內(nèi)瘤與術(shù)后診斷差異的臨床病理分析（附47 例報(bào)告）[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（7）：1045-1047.

[4]Bosman FT，Cameiro F，Hruban RH，et al．World Health Organization classification of tumours of the digestive system[M]．Lyon：IARC Press，2010:1-155．

[5]張石玉，仇學(xué)明，樊榮.結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（22）：3778-3780.

[6]王剛，童創(chuàng)，王建國，等.結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變44 例診治體會[J]．安徽醫(yī)藥，2010，31(6):583-585．

[7]吳云林，吳巍，郭滟，等.黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡識別與手術(shù)病理的結(jié)果[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，27(5):552．

[8]廖謙和.結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變89 例臨床病理分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009，15（6）：597-599.

[9]孟曉，吳淑華，李揚(yáng)揚(yáng)，等.PI 3 Kp 110 不同亞單位在結(jié)直腸腺瘤癌變中的表達(dá)及相關(guān)性[J].世界華人消化雜志，2013，21（8）：661-666.