鄧修平 寶福洲 彭守興 楊寶和 李凌 王娟

微創(chuàng)外科作為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢而為眾多外科醫(yī)生所趨之，電視胸腔鏡手術(shù)(Video1assisted thoracoscopic surgery，VATS)作為胸外科的微創(chuàng)技術(shù)之一而逐步得到推廣[1]，而全胸腔鏡肺葉切除術(shù)因難度大、對醫(yī)生基本胸外科技能及胸腔鏡技術(shù)要求高等特點直到近十年才得到較快發(fā)展，云南省紅河州第三人民醫(yī)院2012年1月-2013年7月行全胸腔鏡下肺葉切除48 例，取得了良好的近期效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48 例患者中，男35 例，女13 例，年齡24～73 歲，平均(55±7)歲。其中咳嗽、痰中帶血、氣促等癥狀患者39 例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變9 例，術(shù)前均行電子支氣管鏡、肺功能、腹部超聲、頭顱CT、胸部CT增強掃描及骨掃描檢查，術(shù)前經(jīng)電子支氣管鏡、痰細胞學或經(jīng)皮肺穿刺活檢確診17 例，均無明顯肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大或胸膜肥厚，病灶直徑1.1～5.1 cm，平均(3.2±0.6)cm。中惡性腫瘤45 例，良性腫瘤3 例；左肺上葉7 例，左肺下葉10 例，右肺上葉8 例，右肺中葉4例，右肺下葉19 例。

1.2 方法 采用雙腔氣管內(nèi)插管、健側(cè)單肺通氣，靜脈復合全身麻醉下手術(shù)。取健側(cè)90°臥位，并加腰橋抬高體位。于腋中線第7 肋間取長1.5 cm的切口為胸腔鏡觀察孔，于腋前線和鎖骨中線之間第3 或第4 肋間水平做長3～5 cm的第二切口為主操作孔。于腋后線與肩胛下線之間第8 或9 肋間做長1.5～2.5 cm的第三切口為副操作孔。切口不切斷背闊肌，手術(shù)過程中均不用開胸器撐開肋骨，術(shù)者完全在監(jiān)視器下用腔鏡或常規(guī)胸科器械操作。術(shù)中首先用胸腔鏡探查胸腔有無粘連，腫瘤所在位置、大小、局部浸潤情況，肺門、縱隔淋巴結(jié)情況及有無胸膜轉(zhuǎn)移等，根據(jù)探查情況分析決定是否能行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前未明確診斷的周圍型患者，探查能行肺楔形切除的患者先行包括病灶在內(nèi)的肺楔形切除術(shù)，快速冰凍病理報告若為惡性腫瘤，則繼續(xù)完成標準的肺葉切除和系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如為腫瘤為良性的患者直接關胸而未列入本組研究對象；不能行肺楔形切除術(shù)的患者直接行肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果決定是否行系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。以吸引器配合電凝鉤或超聲刀解剖肺門，肺葉三大結(jié)構(gòu)切除的順序無固定模式，本組病例中，肺裂發(fā)育好的患者多采取常規(guī)開胸處理肺門結(jié)構(gòu)的順序進行手術(shù)，對于肺裂發(fā)育不好的患者采取單向式肺葉切除[4]，原則是以手術(shù)安全、手術(shù)操作更加方便及術(shù)者操作習慣為準。根據(jù)具體情況選擇以推結(jié)器結(jié)扎、hemolock鉗夾或內(nèi)鏡切割縫合器（釘高2.5 mm的白色釘倉）處理肺的血管，大部分患者以內(nèi)鏡切割縫合器（釘高4.8 mm的綠色釘倉）處理支氣管，少部分以超聲刀距離支氣管開口0.5 cm切斷支氣管，再以4-0 的Vicryl線連續(xù)縫合支氣管殘端，發(fā)育不好的葉間裂使用內(nèi)鏡直線切割縫合器（釘高3.5 mm的藍色釘倉）處理。采取淋巴結(jié)與周圍脂肪組織整塊切除方式清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)，切除的標本于胸腔內(nèi)放入自制取物袋中自主操作切口取出，防止污染胸腔及切口。

2 結(jié)果

本組44 例在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除術(shù)。1 例因胸腔致密粘連而中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸，2 例因肺門淋巴結(jié)侵及肺動脈干需行肺動脈成形術(shù)和1 例因超生刀誤傷肺動脈需肺動脈修補而將主操作孔延長至8 cm行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)；左肺上葉7例，左肺下葉10 例，右肺上葉8 例，右肺中葉4 例，右肺下葉19例；其中45 例惡性腫瘤患者均同期實施標準肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃；對原發(fā)性肺癌患者清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量(14.0±3.5)枚；手術(shù)時間85～240 min，平均(149±47)min；術(shù)中失血量60～580 mL，平均(120±51)mL。5 例患者術(shù)后帶氣管插管送入ICU進行術(shù)后康復，均于術(shù)后4 h內(nèi)拔出氣管插管及術(shù)后第2 天轉(zhuǎn)回病房，其余患者手術(shù)結(jié)束即拔除氣管內(nèi)插管回病房。全組無非計劃二次手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后留置胸腔閉式引流管時間3～9 d，平均(4.0±1.6)d。并發(fā)1 例術(shù)后呼吸道痰液阻塞，經(jīng)電子支氣管鏡吸痰后痊愈。術(shù)后住院時間6～12 d，平均(8.0±2.2)d。術(shù)后病理診斷為肺惡性腫瘤45 例(鱗癌16 例、腺癌26 例、鱗腺混合癌2 例，癌肉瘤1 例)，肺良性腫瘤3 例（炎性假瘤1 例，肺結(jié)核1 例，硬化性血管瘤1 例）。

全組隨訪1～16 個月，1 例術(shù)后9 個月發(fā)生肺癌腦轉(zhuǎn)移，1 例術(shù)后5 個月發(fā)生肺癌右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，全組無局部復發(fā)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科逐步被外科醫(yī)生所接受并廣泛應用，胸腔鏡手術(shù)作為典型的胸部微創(chuàng)術(shù)式在近十年也得到了迅猛發(fā)展。肺葉切除+系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早、中期非小細胞肺癌的金標準術(shù)式[2]，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，全胸腔鏡下肺葉切除因其微創(chuàng)等獨特優(yōu)勢在一些大的醫(yī)療機構(gòu)已作為首選術(shù)式，近年來，越來越多的胸外科醫(yī)生將全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)應用早、中期非小細胞肺癌的治療，并取得了好的效果。2006年的NCCN指南已將胸腔鏡下肺葉切除術(shù)正式推薦為早期非小細胞肺癌的術(shù)式之一[3]。通過閱覽相關文獻報道及結(jié)合本組48 例患者相關數(shù)據(jù)分析總結(jié)，我們體會到全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有如下優(yōu)點：(1)手術(shù)切口小，僅為3～5 cm，不切斷背闊肌、前鋸肌，不切斷肋骨，手術(shù)對肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)保護較好，真正意義上實現(xiàn)了胸部微創(chuàng)。(2)胸部切口小，不撐開肋骨，術(shù)后胸廓穩(wěn)定性好，肺功能影響相對較少，使一些心肺功能處于臨界狀態(tài)、，不能耐受常規(guī)開胸的患者獲得了手術(shù)機會。(3)手術(shù)安全，術(shù)中出血少，手術(shù)時間縮短，從而使麻醉時間也相應減少，降低了心肺并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。(4)由于腔鏡更加良好的暴露術(shù)野及放大作用，操作更加精確，比常規(guī)手術(shù)清掃淋巴結(jié)更加徹底，更加符合惡性腫瘤患者淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃原則。(5)因其微創(chuàng)減輕了患者術(shù)后疼痛，有利于患者咳嗽排痰，有效預防了術(shù)后肺炎、肺不張，降低了支氣管胸膜瘺的發(fā)生率，術(shù)后活動早，保證了術(shù)后運動功能快速恢復，縮短了患者住院時間[5]。(6)VATS對機體打擊相對較小，對患者全身生理功能及機體免疫影響較少，使部分腫瘤患者能盡早接受術(shù)后治療，更加符合惡性腫瘤患者及時綜合治療的原則，保證了治療效果。(7)符合美觀的微創(chuàng)切口，使部分恐懼開胸手術(shù)及部分沒有明確診斷可臨床觀察的肺部小結(jié)節(jié)患者選擇了手術(shù)，而術(shù)后病理證實有一部份的患者為惡性腫瘤，同時因患者心理易于接受，增強康復信心。

VATS下清掃淋巴結(jié)清掃是否徹底的爭論越來越少，因為越來越多的病例資料證明VATS肺癌根治術(shù)技術(shù)上是可行的[6]。何建行等[7]回顧分析130 例肺癌VATS肺葉切除的5年臨床療效，Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期肺癌5年生存率分別為87.8%、42.8%和27.3%，與傳統(tǒng)開胸術(shù)無顯著性差異，KIM等學者通過對大宗病例分析后認為胸腔鏡與常規(guī)開胸手術(shù)后的肺癌患者局部復發(fā)及長期生存差異無統(tǒng)計學意義，這都驗證了胸腔鏡下系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)的可行性，本組對肺癌患者常規(guī)行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃，其中肺門縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量在9～16 枚，與開胸手術(shù)下淋巴結(jié)清掃數(shù)量相仿，但本組肺癌的長期療效有待今后隨訪觀察。

VATS下肺葉切除術(shù)雖然具有微創(chuàng)等諸多優(yōu)點，但也要注意一些問題，特別是對開展胸腔鏡時間不長的醫(yī)生，(1)術(shù)者必須具備豐富的開胸手術(shù)及胸腔鏡輔助小切口手術(shù)經(jīng)驗。(2)病例選擇尤為重要，術(shù)前除常規(guī)檢查外，還應胸部薄層CT增強掃瞄，甚至三維從建，了解腫瘤大小，位置及侵犯情況，特別觀察肺門縱隔淋巴結(jié)的大小、與血管及支氣管的關系，把好病例選擇關。(3)肺門結(jié)構(gòu)的解剖順序，雖然目前對此觀點各異，但筆者認為符合外科醫(yī)生自己本身的術(shù)式才是最佳的術(shù)式，本組中，肺裂發(fā)育好的患者才采取常規(guī)開胸手術(shù)的順序處理肺門結(jié)構(gòu)，對于肺裂發(fā)育差的患者采取單向式肺葉切除。(4)特別注意肺血管的解剖，肺血管解剖除牽拉肺組織及解剖血管輕柔以外，還應鈍性、銳性相結(jié)合游離血管，盡量打開血管鞘處理血管，如有淋巴結(jié)遮擋應先切除淋巴結(jié)，血管游離足夠的長度以保證放置內(nèi)鏡下切割縫合器或hemolock時無張力。(5)胸膜粘連的問題，對于胸膜致密粘連選擇常規(guī)開胸，對于帶狀及疏松粘連，筆者感覺胸腔鏡下分離粘連較常規(guī)開胸更具有優(yōu)勢。（6）根據(jù)自己的操作能力決定什么情況下中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口還是常規(guī)開胸，胸腔鏡手術(shù)適應癥和中轉(zhuǎn)開胸指征對不同的醫(yī)生有較大的出入，這主要取決于該醫(yī)生的胸外科基礎和對胸腔鏡的駕馭能力，劉倫旭教授已開展全胸腔鏡下肺動脈袖狀切除術(shù)就證明了這一點，有文獻報道，當胸腔鏡手術(shù)時間超過5 h就失去了其微創(chuàng)優(yōu)勢[8]，本組病例術(shù)中出血采取先用吸引器壓迫出血處，迅速換以紗布壓迫出血點觀察3～5 min，如出血明顯減少就繼續(xù)壓迫止血，如壓迫止血效果不明顯，腔鏡下以4-0 血管縫合線縫合血管破損處，必要時可多做一個操作孔用于插入無損傷血管鉗阻斷血流，如全胸腔鏡下操作難度大，迅速改行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。

總之，VATS肺葉切除具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后并發(fā)癥低、恢復快、技術(shù)可行等優(yōu)點，隨著外科醫(yī)生對胸腔鏡操作更加熟練及新的胸腔鏡操作器械不斷進步必然使胸腔鏡手術(shù)適應證不斷放寬，前景更加廣闊[9]。

[1]蘇學利.電視胸腔鏡的臨床應用進展[J].當代醫(yī)學，2010，16（33）：44-45.

[2]Frank CD,Daniel JB,Lynn TT.The new lung cancer staging system[J].Chest,2009,136:260-271.

[3]Truin W，Siebenga J，Belgers E，et al.The role of video-assisted thoracic surgery in the surgical treatment of superior sulcus tumors[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，11(4):512-514.

[4]成向陽，熊信國，邱源，等.胸腔鏡輔助小切口治療多形性肺癌28 例療效觀察[J].中國肺癌雜志，2010，13（8）：813-816.

[5]朱瑞，翁國星.電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者機體創(chuàng)傷的比較[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16（5）：357-361.

[6]楊帆，王俊，劉軍，等.臨床I期非小細胞肺癌全胸腔鏡與開胸縱隔淋巴結(jié)清掃的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（4）：344-346.

[7]何建行，劉會平，楊運有.電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)5年臨床療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9（1）：29-31.

[8]Haraguchi S，Koizumi K，Hatori N，et al.Postoperative respiratory complications of video-assisted thoracic surgery for lung cancer[J].J Nippon Med Sch,2004,71(1):30-34.

[9]李運，王俊，隋錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作流程及技巧的優(yōu)化：北京大學人民醫(yī)院經(jīng)驗[J].中華胸心血管外科雜志，2010，26(5)：300-306.