涂莉莉 李文英 陳小琴 李斌譯 吳海燕 李 蓉

（四川省醫(yī)院科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院 四川 成都 610072）

1 方法

1.1 研究設(shè)計，設(shè)置和參與者的選擇：此次橫向研究的數(shù)據(jù)來自于初級護理為基礎(chǔ)的糖尿病治療創(chuàng)新方案在愛爾蘭三個地區(qū)所收集的資料，包括愛爾蘭南部的糖尿病興趣小組（DIG）；中部的糖尿病結(jié)構(gòu)化護理計劃機構(gòu)（HSE）及東北部的糖尿病監(jiān)測機構(gòu)（HSE），每一創(chuàng)新方案都為糖尿病病人在一般的實踐活動中提供結(jié)構(gòu)化護理，一些糖尿病病人則會提供二級護理。

活動參與者既有城市又有農(nóng)村地區(qū)的，既包括單人也有團體。所有活動在一般治療環(huán)境下都提供了結(jié)構(gòu)化的護理，包括持續(xù)的專業(yè)教育，各種標(biāo)準(zhǔn)的融合，保持活動登記，進行定期檢測以及信息反饋。每項活動都有專業(yè)護士的參與。

患者為成人患者（≥18歲）并患有2型糖尿病，參與方式是通過網(wǎng)上報名登記合格后納入統(tǒng)計范圍。對2型糖尿病的界定是基于權(quán)威的臨床和血糖標(biāo)準(zhǔn)，1型糖尿病和糖尿病前期的患者被排除在外。

1.2 患病率：數(shù)據(jù)取自63項活動的3010例2型糖尿病患者。在愛爾蘭，糖尿病患者并不是強制注冊登記于單一普通治療項目，導(dǎo)致我們?nèi)狈σ粋€可依賴的人口基數(shù)，從而不能從本次檢測樣本中計算出準(zhǔn)確的2型糖尿病的患病率。根據(jù)初步檢測得出三個地區(qū)的預(yù)計患病率（都柏林北倫斯特區(qū)4.3%，都柏林中部倫斯特區(qū)4.4%，南部地區(qū)4.9%），與預(yù)測的2型糖尿病全國患病率（4.6%）、蘇格蘭的（4.4%）以及英格蘭的（4.1%）大體相當(dāng)。

1.3 數(shù)據(jù)采集：這項研究是基于此前已發(fā)表和散見于三項創(chuàng)新研究各自單獨檢測報告中的數(shù)據(jù)的再分析，因此不存在倫理審查及二次數(shù)據(jù)分析校對。收集數(shù)據(jù)最初是為了評價服務(wù)質(zhì)量，并不需要征得患者同意。

在中部地區(qū)數(shù)據(jù)資料由糖尿病臨床護理專家機構(gòu)在2008－2009年間收集并整理，在南部地區(qū)則由提供糖尿病護理輔助人員完成收集，而在東北部地區(qū)的數(shù)據(jù)則是活動參加者自己完成后提交。源數(shù)據(jù)包括患者的臨床記錄（電子和紙質(zhì)），門診記錄和轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療服務(wù)項目的記錄（手足病科，眼科，營養(yǎng)學(xué)科等）。

數(shù)據(jù)與同期的英格蘭2008－2009年度全國糖尿病檢測數(shù)據(jù)相比較。這個包括超過150萬糖尿病患者，占糖尿病患者人數(shù)的75%，是全球最大規(guī)模的糖尿病護理年度檢測。所有這些初級保健的數(shù)據(jù)由全英國71%的全科醫(yī)生提供（N＝5920）。全國糖尿病檢測（NDA）2008－ 2009年度的數(shù)據(jù)保存在全國糖尿病檢測執(zhí)行機構(gòu)（the NDA ‘Dashboard’），這里的數(shù)據(jù)沒有按糖尿病的類型來進行分類。已經(jīng)公開發(fā)表的報告中包含一些按糖尿病類型進行分類后得出的結(jié)果，利用了一些可獲得的2型糖尿病的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)同時與蘇格蘭糖尿病調(diào)查監(jiān)測委員會年度例行公開發(fā)表的一個全口徑調(diào)查——蘇格蘭糖尿病調(diào)查結(jié)果相對比。這個調(diào)查比較、分析和歸納了14個蘇格蘭健康調(diào)查委員會分會提供的包括對糖尿病患者的初級和二級醫(yī)療護理并獲國家認可的數(shù)據(jù)結(jié)果，每個分會所持糖尿病患者的登記記錄是這個調(diào)查的主要信息來源。在2009年，超過220，000人被列入了調(diào)查，其中87.4%的是2型糖尿病患者。為便于對2型糖尿病患者管理進行直接比較，選為本次研究數(shù)據(jù)的2009年的調(diào)查結(jié)果按照糖尿病的類型進行了分類。2008年和2009年蘇格蘭糖尿病調(diào)查的數(shù)據(jù)，其記錄和結(jié)果大體相似。

1.4 統(tǒng)計分析：使用SPSS16進行了統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)分類表現(xiàn)為頻率和百分比。連續(xù)變量的數(shù)據(jù)以均數(shù)和±標(biāo)準(zhǔn)差列示。組間連續(xù)變量采用獨立T－檢驗分析，分類變量使用皮爾森卡方檢驗。依照國家和國際標(biāo)準(zhǔn)一些連續(xù)變量分類為風(fēng)險類別。一些變量存在數(shù)據(jù)丟失，數(shù)據(jù)丟失率從無血壓記錄的6%至無吸煙狀況記錄的36%不等。一旦發(fā)生這種情況，數(shù)據(jù)就只代表已記錄的信息。

2 結(jié)果

2.1 實驗參與者的特征：本次研究中病人的整體情況與之前英格蘭全國糖尿病檢測和蘇格蘭糖尿病調(diào)查形成的報告中的患者情況相似。3010位病人中，56.5%的是男性（n＝1701）（樣本中0.4%的性別未知，n＝11），這與蘇格蘭調(diào)查中54.6%的男性糖尿病患者比例相當(dāng)。但是有關(guān)英格蘭全國糖尿病檢測中患者性別詳細分析的資料未能獲得。

這次調(diào)查中病人的平均年齡是65.7歲（標(biāo)準(zhǔn)差為12.2）。超過半數(shù)以上（56.5%，n＝1691）的病人年齡在65歲或者更高，相比之下蘇格蘭調(diào)查中70%的病人年齡在65歲或者更高。英格蘭全國糖尿病檢測對象中有25%的人年齡在40歲以下。在本次病人選擇上男性和女性之間年齡上存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（64.7對67.1，p＜0.001）。

2.2 護理過程記錄：對患者臨床病情的護理過程記錄與英格蘭和威爾士全國糖尿病檢測，以及蘇格蘭糖尿病調(diào)查取得的結(jié)果差不多。對視網(wǎng)膜病變篩查的記錄（71%）也與英格蘭和威爾士（69%）及蘇格蘭（80%）情況相似。然而，對體重指數(shù)（70.4% 對90%）和足部病變（64.6% 對78.8%，蘇格蘭）篩查的記錄相對較低。三個初級護理創(chuàng)新方案中只有兩個收集了記錄病人吸煙情況的信息。在這些活動參與者（n＝1995）中，只有63%的病人吸煙情況得到記錄，而蘇格蘭的這一記錄卻達到99%。

2.3 病情監(jiān)測

2.3.1 血糖控制（HbA1c）：樣本中病人的平均HbA1c值是7.1%（54mmol／mol）（標(biāo)準(zhǔn)差為1.3），在男女之間血糖控制沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（p＝0.795）。但是在病人年齡和血糖控制之間存在明顯相關(guān)性。

14個蘇格蘭全國健康調(diào)查委員會分會得到的2 型糖尿病病人的HbA1c均值稍微高一點（7.3%或者56mmol／mol）。愛爾蘭超過三分之一的2型糖尿病病人（35%，n＝943）達到了國家對HbA1c建議的目標(biāo)（＜6.5%或者＜48mmol／mol），而英格蘭只有25%的糖尿病病人達到這一目標(biāo)。大約72%的愛爾蘭病人HbA1c值低于7.5%（n＝1949），蘇格蘭2型糖尿病病人中這一比例只有63.8%。表3列示了根據(jù)HbA1c水平將病人分成的三種危險等級。

2.3.2 血壓：病人的平均收縮壓是136.3mmHg （標(biāo)準(zhǔn)差為16.6），男女之間無顯著差異（p＝0.786）。以蘇格蘭糖尿病調(diào)查中的收縮壓140 mmHg為臨界點，69%的愛爾蘭病人達到了這一目標(biāo)而蘇格蘭這一比例為74.6%。平均舒張壓為77.2mmHg（標(biāo)準(zhǔn)差為9.3），男女之間再一次無明顯差異（p＝0.373）。72%的病人（n＝1980）達到了國家建議的舒張壓目標(biāo)（≤80mmHg）。沒有獲得英格蘭或者蘇格蘭的舒張壓可比數(shù)據(jù)。

在愛爾蘭，37%的病人達到了血壓的參考值（≤130／80mmHg）。在國家血壓參考值結(jié)果和病人年齡分組之間存在明顯的相關(guān)性（p＜0.001）。相對于其他年齡組，年輕病人組達到參考目標(biāo)（≤130／80mmHg）的比例更高，各年齡段達到參考目標(biāo)的比例分別為：18－40（43.8%），40－64（34.6%），65－84（33.3%）和85＋（30.5%）。2008－2009年度，UK 對沒有眼睛、腎臟和血管疾病病人的目標(biāo)值為≤140／80mmHg。本次調(diào)查的樣本中54%的病人達到了此目標(biāo)，在英格蘭的2型糖尿病病人中這一比例為60.2%。

2.3.3 脂類概況：調(diào)查組中平均總膽固醇濃度為4.2mmol／L（標(biāo)準(zhǔn)差為1.0）。平均低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度為2.3mmol／L （標(biāo)準(zhǔn)差為0.81），平均高密度脂蛋白（HDL）膽固醇濃度為1.2mmol／L（標(biāo)準(zhǔn)差為0.36）。表格4列出了達到總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇國家目標(biāo)的病人比例情況。用皮爾遜卡方檢驗的方法發(fā)現(xiàn)，性別與血脂目標(biāo)結(jié)果之間（p＜0.001）以及病人年齡分組和血脂目標(biāo)結(jié)果之間（p＜0.001）都存在明顯的相關(guān)性。愛爾蘭初級護理創(chuàng)新方案中57%的病人達到了UK 總膽固醇＜4mmol／l的目標(biāo)，而73.2%的英格蘭2型糖尿病病人達到了這一目標(biāo)。

3 討論

3.1 初級的護理導(dǎo)向的糖尿病管理的質(zhì)量：本次研究證明了在沒有國家基礎(chǔ)設(shè)施支持糖尿病管理的情況下，富于創(chuàng)造性且有志于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)人士所能達到的糖尿病管理水平。與UK 的結(jié)果相當(dāng)，愛爾蘭對HbA1c和血壓等中期臨床癥狀的記錄具備較高水準(zhǔn)。但是對諸如體重指數(shù)和吸煙狀況等生活因素的記錄，愛爾蘭的水準(zhǔn)明顯欠佳。愛爾蘭和UK 有相似比例的病人正在達到HbA1c、膽固醇和血壓的國家目標(biāo)。超過三分之一的病人達到了血糖控制的國家目標(biāo)（HbA1c＜6.5%），而英格蘭全國糖尿病檢測結(jié)果中，這一比例為四分之一。達到UK 血壓目標(biāo)（≤135／75mmHg）的病人比例也與英格蘭全國糖尿病檢測結(jié)果中達到該血壓目標(biāo)的病人比例相似，但兩者這一比例都低于30%。一半的病人列為肥胖，這與蘇格蘭的研究報道相似。

UK 所具有的質(zhì)量結(jié)果框架（QOF）一定程度上解釋了全國糖尿病檢測（NDA）和蘇格蘭糖尿病調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的過程記錄的高水平。盡管缺乏可比的國家激勵措施來改善護理質(zhì)量，愛爾蘭達到中期病程目標(biāo)的病人比例與UK 的相近。這與提高護理記錄水準(zhǔn)比較容易這一隱含理念是吻合的；提高護理記錄水準(zhǔn)雖不一定對病人的病情產(chǎn)生重要影響，但它在醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的掌控之中。

3.2 特別興趣的作用：本次研究的實踐驗證了的護理質(zhì)量突出了特別興趣對慢性疾病管理的重要性。在缺乏如蘇格蘭那種可用于常規(guī)資料收集的穩(wěn)定而強勁的IT 系統(tǒng)支持的情況下，糖尿病護理過程存在諸多困難，在本次幾個初級護理創(chuàng)新方案中，參與活動的工作人員自愿投入對糖尿病患者持續(xù)的檢測和信息反饋工作，特別興趣這一觀念就成了質(zhì)量保證的動因。在UK，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有特別興趣的全科醫(yī)生的服務(wù)正式確定為NHS系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一部分，以便民眾更好獲得全科醫(yī)療服務(wù)、降低對專家門診服務(wù)的限制和縮減就診等待時間。也可預(yù)見對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)充滿興趣的全科醫(yī)生會從其它全科醫(yī)生尋求醫(yī)療意見。對該政策導(dǎo)向的評估還十分有限，但是，體現(xiàn)該政策導(dǎo)向的具體方案已經(jīng)在皮膚病學(xué)領(lǐng)域開展了試點，并由此，其中一個對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有特別興趣的全科醫(yī)生達到了和醫(yī)療性服務(wù)相似的臨床效果。雖然在普通治療過程中支付專家級服務(wù)的費用比較高，但這種服務(wù)仍然更容易為病人理解和偏愛。在愛爾蘭，伴隨著為了推進糖尿病護理的再定位和再重組而增加專業(yè)的糖尿病護士的呼聲，目前正規(guī)的護理專業(yè)化還僅達到護理工作人員的水平。

4 總結(jié)

本次研究證實了，在幾乎不存在利益驅(qū)動的情況下，一些具有創(chuàng)造性的專業(yè)醫(yī)療人員組成的團隊共同提供有記錄的社區(qū)護理所能達到的護理質(zhì)量水平。除了生活方式因素相關(guān)記錄外，本次研究中護理過程的其他記錄與UK 的相似，達到了臨床目標(biāo)的病人比例也與UK 的相似。初級護理創(chuàng)新方案對于衛(wèi)生系統(tǒng)減輕日益沉重的糖尿病護理負擔(dān)是一個不錯的選擇，但是我們不能就此假設(shè)或依靠醫(yī)護人員對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特別興趣來改善對所有病人的護理質(zhì)量。衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)主要是把質(zhì)量保證確立為所有醫(yī)療護理專業(yè)人員的一種責(zé)任，而不是將質(zhì)量保證建立在少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特別興趣之類的虛幻意識。