郭大勇 鄧?yán)?郭 艷 朱 筠

（貴州省水城縣人民醫(yī)院骨科 貴州 水城 553001）

我科自2009年9月至2012年12月采用鎖定鋼板掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位治療橈骨骨折18例，均以“T”形薄型橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得滿意療效，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組18例，男15例，女3例，年齡25～61歲。其中55歲以上5例，平均年齡49.6歲。左側(cè)8例，右側(cè)10例。18例均為新鮮骨折，均因手法復(fù)位后不理想行手術(shù)治療。致傷原因：滑倒傷10例，高處墜落傷5例，車禍傷3例。根據(jù)AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分型，B2型5例，B3型10例，C1型3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后，根據(jù)患者病情給予抬高患肢，消腫等處理，對(duì)患有內(nèi)科疾病的患者，積極治療原發(fā)病。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉，如鼓勵(lì)患者做深呼吸，吹氣球練習(xí)，增加肺活量，防止術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎。囑患者多飲水，預(yù)防長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)感染。完善術(shù)前相關(guān)檢查，充分了解骨折情況，制定手術(shù)方案，有助于減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上止血帶。采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切口，自遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，沿橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)緣，向近側(cè)延伸4～7cm，切斷腕橫韌帶。將橈側(cè)腕屈肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱牽向尺側(cè)，橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)，適當(dāng)行骨膜下剝離，顯露骨折斷端。直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及下尺橈關(guān)節(jié)，達(dá)解剖復(fù)位，恢復(fù)牚傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度，于關(guān)節(jié)面下3mm鉆入2～3根直徑1.0mm克氏針臨時(shí)固定，其中1根克氏針橫向鉆入尺骨遠(yuǎn)端，以維持橈骨長(zhǎng)度及下尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)位。選擇合適長(zhǎng)度的小“T”形薄型鎖定鋼板，置于橈骨遠(yuǎn)端牚面。分別用合適的鉆頭打孔，固定牢固。骨折斷端有明顯骨缺損時(shí)植入自體或人造松質(zhì)骨。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，抬高患肢，減輕消腫，并盡早行牚指、指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，3天開(kāi)始行橈腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，并逐漸過(guò)度到主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)行前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。1月開(kāi)始持重練習(xí)。

2 結(jié)果

本組18例患者中，傷后5～7天接受手術(shù)治療，平均時(shí)間6天，手術(shù)用時(shí)50～90min；平均60min。18例全部得到隨訪，平均時(shí)間11.8個(gè)月。切口均一期愈合，X線顯示骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整，橈骨軸向無(wú)短縮，握力與健側(cè)對(duì)比無(wú)明顯減弱，腕關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，根據(jù)Gartland和Werley功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［1］，優(yōu)15例（83.3%），良2例（11.1%），差1例（5.5%），優(yōu)良率94.4%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折（fracture of the distal radius）是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個(gè)部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，容易發(fā)生骨折。骨折發(fā)生時(shí)，其受傷機(jī)制是以縱向沖擊為主。在傳統(tǒng)分類的Colles骨折Smith骨折和Barton骨折中均可發(fā)生，綜合貢小英等［2］橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折有以下特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端牚側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位大于2mm；掌傾角向背側(cè)偏斜20～25度；橈骨短縮大于5mm；復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。而橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療和其他干骺端骨折一樣，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，維持解剖或近解剖復(fù)位，盡量做到相對(duì)穩(wěn)定的固定，達(dá)到早期功能鍛煉的要求，以最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。Barcatz等發(fā)現(xiàn)［3］橈骨遠(yuǎn)端短縮移位大于5mm，牚傾角改變，如背側(cè)成角大于15度和關(guān)節(jié)面不平整大于2mm，將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。因此，對(duì)不能定型橈骨遠(yuǎn)端骨折行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定，恢復(fù)并維持橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的平整與穩(wěn)定，是保證腕關(guān)節(jié)功能良好的關(guān)鍵。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，如：閉合復(fù)位石膏外固定、小夾板外固定、外固定支架固定、克氏針或普通鋼板內(nèi)固定等，對(duì)于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，都不能達(dá)到穩(wěn)定固定，不能適應(yīng)早期功能鍛煉的要求［4］。與傳統(tǒng)內(nèi)固定相比，鎖定鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：a）鎖定鋼板與鎖定螺釘之間的鎖扣式固定，形成“內(nèi)支架”作用，不僅產(chǎn)生堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，而且對(duì)骨折部位及其附屬的軟組織血供影響小。并且使骨與鋼板之間通過(guò)鎖定螺釘形成一個(gè)整體結(jié)構(gòu)［5］，而不是像普通鋼板固定那樣，需依靠鋼板與骨面之間的摩擦力和螺釘對(duì)骨的把持力來(lái)維持骨折斷端的穩(wěn)定，從而提高了骨折斷端的穩(wěn)定性，避免了普通鋼板因螺釘?shù)乃蓜?dòng)、螺釘對(duì)骨的把持力減弱而導(dǎo)致的鋼板對(duì)骨折固定作用的喪失，有效地防止后期繼發(fā)復(fù)位丟失。b）橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板具有以下特點(diǎn)：解剖預(yù)塑形設(shè)計(jì)，基于橈骨遠(yuǎn)端三柱理論，低切跡，對(duì)韌帶及軟組織激惹少；雙柱設(shè)計(jì)——更好的穩(wěn)定性；解剖型設(shè)計(jì)——更貼合掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端；大小兩種設(shè)計(jì)——更廣的適用人群等優(yōu)點(diǎn)。C）鎖定鋼板遠(yuǎn)端邊緣設(shè)計(jì)有針孔，骨折復(fù)位后可通過(guò)該針孔臨時(shí)以克氏針固定，避免了初期復(fù)位的丟失，另外如有關(guān)節(jié)面部位的粉碎性骨折的骨碎片不能用螺釘固定時(shí)，可通過(guò)該針孔配合克氏針固定，針尾留于皮外，3－4周后拔除，能更好地維持關(guān)節(jié)面的平整。

橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位手術(shù)入路主要有牚側(cè)入路和背側(cè)入路，橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)是：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)比較淺表，但有Lister結(jié)節(jié)和指伸肌腱緊貼骨表面通過(guò)，所以放置的鋼板不容易緊貼骨皮質(zhì)，而且肌腱在鋼板表面滑動(dòng)時(shí)容易造成損傷。而橈骨遠(yuǎn)端牚側(cè)面比較平整，便于放置鋼板，我科18例患者均采用牚側(cè)入路，取得了滿意效果。

橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位時(shí)，下尺橈關(guān)節(jié)必須同時(shí)得到復(fù)位。如橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后下尺橈關(guān)節(jié)仍有分離，則以克氏針橫向鉆入尺骨遠(yuǎn)端固定，3－4周拔除。骨質(zhì)疏松明顯或橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后，骨折斷端骨質(zhì)有明顯骨缺損時(shí)植入自體或人造松質(zhì)骨骨粒。使關(guān)節(jié)解剖位置得到穩(wěn)定，便于早期功能鍛煉。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見(jiàn)骨折之一，隨著人口老齡化及交通事故的增多，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折越來(lái)越多。使用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板經(jīng)牚側(cè)入路內(nèi)固定，能取得較理想效果，只要作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作，術(shù)后正確指導(dǎo)患者功能鍛煉，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。均能取得滿意療效，能使患者早日康復(fù)。

［1］Garland JJ，Werley CW，F(xiàn).Evaluation of healed cliles fractures［J］.J Bone joint Surg（Am），1951，33（3）：895－907

［2］貢小英，榮國(guó)威，安貴丑等“T”型鋼板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折中的應(yīng)用［J］。中華外科雜志，2001，30（4：261－266）

［3］Baratz ME，Des jardin J，Anderson DD，etal，Displaced intra Hicular fractures lf the distat radius：the acadaver mode［J］.Hand Surg（AM），1996，21（2）：183－188

［4］顧昕，李少華，樓列名，鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮克氏釘固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較［J］.中華外科雜志，2009，25（2）：141－144

［5］鄧迎生，王秋根，張秋林等，牚側(cè)鎖定加壓鋼板治療背側(cè)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（5）：377－379