潘穎蘭

（浙江省東陽(yáng)市中醫(yī)院 浙江 東陽(yáng) 322100）

甲狀腺腫多發(fā)于中青年女性，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)需在頸部留下6－10CM長(zhǎng)的手術(shù)疤痕，給患者造成很大的心理壓力。隨著微創(chuàng)外科廣泛而深入的開(kāi)展，近年來(lái)不少學(xué)者開(kāi)始探討腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行甲狀腺切除，把手術(shù)切口微小化并隱藏起來(lái)，達(dá)到美觀和微創(chuàng)的效果［1］。2007年我院開(kāi)展了首例腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)，因其良好的美容及微創(chuàng)效果而深受患者青睞，2008年7月至2009年7月本院為15例甲狀腺患者施行了經(jīng)胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組15例，男5例，女10例；年齡19～50歲，平均年齡35歲；術(shù)前均經(jīng)B超檢查及甲狀腺功能測(cè)定診斷為甲狀腺腫瘤，甲狀腺腫瘤直徑1.0～5.5cm，手術(shù)時(shí)間90～160min，平均120min，手術(shù)均圓滿完成，術(shù)后切口愈合好，頸部皮膚無(wú)疤痕、隆起等，患者對(duì)手術(shù)美容效果滿意。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合：① 術(shù)前訪視 術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士必須訪視患者，向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合的注意事項(xiàng)，配合病房護(hù)士指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中特殊體位，通過(guò)介紹成功病例穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合治療和護(hù)理。② 用物準(zhǔn)備：a：術(shù)前需將術(shù)中所用器械，如強(qiáng)生超聲刀、氣腹導(dǎo)管、沖洗吸引器、吸引導(dǎo)管、帶保護(hù)裝置的穿刺套管針、腔內(nèi)操作鉗（無(wú)損傷巴克鉗、持鉗、剪刀、特制可彎分離棒及拉鉤、特制注射器等）、電凝線、電鉤、標(biāo)本袋、目鏡等，采用過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌器嚴(yán)格滅菌。將腔鏡所需的顯示系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)、高頻電凝裝置、沖洗吸引裝置等調(diào)試于待。b：一般用物準(zhǔn)備：常規(guī)器械，1‰腎上腺素鹽水100ml，甲狀腺引流膠管，碘伏消毒液，11號(hào)尖刀片，6×7敷貼。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合：①接診病人核對(duì)無(wú)誤后，上肢建立靜脈通道。②全麻插管成功后，病人取仰臥位兩腿分開(kāi)，呈“大”字體位，術(shù)者立于患者兩腿間，頭部略仰以暴露頸部，電視系統(tǒng)位于患者頭部，超聲刀置于患者右側(cè)，床頭搖高20～30°?；颊哳^后仰時(shí)頸部懸空處墊一軟枕，頭部?jī)蓚?cè)用沙袋固定（因該手術(shù)要在頸部皮下建立操作空間，故頸部不能過(guò)伸，以防止頸部皮膚繃得太緊難以建立操作空間），有出血時(shí)頭高腳低位［2］。③連接好電源及各種導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好各種參數(shù)。④手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征變化及手術(shù)進(jìn)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生并處理，隨時(shí)注意儀器工作狀態(tài)，及時(shí)排除故障保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 器械護(hù)士配合：①協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，備無(wú)菌70℃－80℃熱水預(yù)熱鏡面，連接好導(dǎo)管。②建立皮下操作通道：用生理鹽水250ml＋鹽酸腎上腺素6滴混勻，用30ml注射器吸取后接上氣腹針，在前胸預(yù)造空間區(qū)皮下注射，以減少術(shù)中出血。在乳溝中線略偏外側(cè)做10mm切口，用剝離棒多次穿刺，分離皮下組織建立操作空間置入10mmTrocar。其次注入CO2氣體，壓力6mmHg，流量6L／min。在左右乳暈上緣切口分別置入10mmTrocar和5mmTrocar，10mmTrocar上裝上轉(zhuǎn)換帽，分別在左右Trocar插入超聲刀和抓持器械。③超聲刀緊貼胸肌筋膜淺層分離皮下疏松結(jié)締組織，顯露胸骨上窩脂肪，切開(kāi)進(jìn)入頸部區(qū)域。游離甲狀腺，用超聲刀行腫塊切除，或按側(cè)面—下極—峽部—上極順序行甲狀腺大部切除術(shù)。④最后取出標(biāo)本，沖洗創(chuàng)面止血，用3－0VicryL縫合舌骨下肌群，頸白線放置負(fù)壓引流，胸壁加壓。

2.3 術(shù)后配合

2.3.1 術(shù)后配合：手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉各種儀器，切斷電源，擺好患者體位，穿好衣褲，期間注意保暖；切下病理標(biāo)本待家屬過(guò)目后妥善保管，仔細(xì)核對(duì)并及時(shí)送檢。

2.3.2 器械的清洗與保養(yǎng)：腔鏡器械精細(xì)易損壞，且價(jià)格昂貴，所以器械的清洗和保養(yǎng)尤為重要。先用流動(dòng)水清洗器械外表污物，高壓水槍沖洗腔道，拆卸器械各關(guān)節(jié)及部件，將器械擦干后置于多酶液中浸泡10min，超聲清洗機(jī)洗10～30min，再用流動(dòng)水沖洗，仔細(xì)刷洗各個(gè)部件縫隙；之后低熱烘干或晾干；關(guān)節(jié)上油，保持關(guān)節(jié)靈活；尖端合攏，放于專柜保存，擺放整齊［3］；做到輕拿輕放，防止墜落，以延長(zhǎng)器械的使用壽命。

3 小結(jié)

利用腔鏡行甲狀腺切除術(shù)，是近幾年開(kāi)展的新技術(shù)，為了保證手術(shù)的順利完成，應(yīng)充分做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，充分了解腔鏡器械的性能及使用，并熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，以便主動(dòng)、有效地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器的使用和性能，術(shù)中及時(shí)監(jiān)視和調(diào)節(jié)CO2氣腹機(jī)壓力。在腹腔鏡手術(shù)中，腹腔內(nèi)灌注CO2時(shí)腹膜可以吸收部分CO2，實(shí)際上對(duì)組織吸收CO2起限制作用，而當(dāng)頸部灌注CO2時(shí)，這自然解剖屏障消失，在頸部粗糙的組織面中CO2更容易吸收，所以腔鏡下甲狀腺手術(shù)更容易發(fā)生呼吸性酸中毒或高碳酸血癥。頸部手術(shù)時(shí)灌注的另一問(wèn)題是頸靜脈的生理壓力是10mmHg，因此當(dāng)頸部操作空間壓力超過(guò)10mmHg時(shí)，可能會(huì)影響頸靜脈回流，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高［4］。因此，術(shù)中CO2壓力要嚴(yán)格控制，一般為5－6mmHg，同時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，術(shù)畢觀察尿量、尿色，發(fā)生異常及時(shí)處理。本組患者術(shù)后均未發(fā)生此類并發(fā)癥。

［1］王存川，段立紀(jì)，陳均，等.腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：19－20

［2］林秀曼，葉春麗，等.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（8）：1270－1271

［3］姜慧萍.腹腔鏡子宮切除術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（4）：287

［4］周尊強(qiáng)，孫備，許軍.腔鏡甲狀腺切除術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，37（6）：552