鄧超杰

（吉林省德惠市同太鄉(xiāng)和平衛(wèi)生院 吉林 德惠 130316）

有機(jī)磷農(nóng)藥是一種劇毒制劑，大部分是油狀或結(jié)晶狀，可經(jīng)皮膚、黏膜、呼吸道、消化道侵入人體，引起中毒，然后迅速分布到全身各臟器，其中以肝、腎、肺、脾等為主，有機(jī)磷農(nóng)藥對人的毒性主要是對膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，對心肌、肝臟、腦細(xì)胞等不同程度損害。徹底洗胃是搶救急性重度有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，洗胃的同時(shí)應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，用藥過程中配以綜合搶救措施，保持呼吸道通暢，抗感染、補(bǔ)液、防止腦水腫、肺水腫、對癥處理。密切觀察病情，嚴(yán)格交接班制度，注意有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳現(xiàn)象，一旦發(fā)生及時(shí)搶救。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情急，毒性強(qiáng)烈，只有早期、迅速、及時(shí)救治，嚴(yán)格觀察病情，精心護(hù)理才是降低死亡率、提高成功率、取得最佳療效的關(guān)鍵。筆者依據(jù)多年護(hù)理工作應(yīng)驗(yàn)談?wù)劸戎闻c護(hù)理體會。

1 有機(jī)磷中毒機(jī)制分析

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后與膽堿酯酶結(jié)合形成磷酸化膽堿酯酶，后者比較穩(wěn)定，失去分解乙酰膽堿的活力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，作用于膽堿能受體，引起橫紋肌、平滑肌和腺體等興奮性增高而活動增強(qiáng)的中毒癥狀，最后轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)。乙酰膽堿是中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸間及膽堿能神經(jīng)的化學(xué)傳遞介質(zhì)。膽堿能神經(jīng)包括：全部交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維；全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維；部分交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，如汗腺分泌、橫紋肌、血管舒張神經(jīng)等；運(yùn)動神經(jīng)：在正常條件下，當(dāng)膽堿能神經(jīng)受刺激時(shí)，其末梢部位立即釋放出乙酰膽堿，將神經(jīng)沖動向其次一級神經(jīng)元或效應(yīng)器傳遞。同時(shí)，乙酰膽堿也很快被突觸間隙處的膽堿酯酶催化水解失效而解除沖動。有機(jī)磷殺蟲藥的毒性作用主要是抑制膽堿酯酶活性，喪失水解乙酰膽堿能力，使乙酰膽堿大量積聚引起一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡。

2 臨床救治措施

2.1 清除毒物，防止繼續(xù)吸收：首先使中毒者脫離中毒現(xiàn)場，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2%－5%碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚，特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1%阿托品溶液1滴。對口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1%碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以淡食鹽水或清水洗胃。敵百蟲中毒時(shí)，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏。對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂性瀉劑。食入時(shí)間較久者，可作高位洗腸。應(yīng)用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有機(jī)磷毒物，對搶救小兒重度有機(jī)磷中毒有良好效果。

2.2 積極采取對癥治療：保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時(shí)給氧。發(fā)生痙攣時(shí)，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外，必要時(shí)作氣管插管正壓給氧。及時(shí)處理腦水腫和肺水腫，注意保護(hù)肝、腎功能。心臟驟停時(shí)速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml／kg靜脈注射，必要時(shí)可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時(shí)適量輸液，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時(shí)，輸液更應(yīng)謹(jǐn)慎。嚴(yán)重病例并用腎上腺皮質(zhì)激素。在搶救過程中還須注意營養(yǎng)、保暖、排尿、預(yù)防感染等問題，必要時(shí)適量輸入新鮮血液或用換血療法。

2.3 解毒藥物的應(yīng)用：在清除毒物及對癥治療同時(shí)，必須應(yīng)用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類：①膽堿能神經(jīng)抑制劑；②膽堿酯酶復(fù)能劑；特效解毒藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應(yīng)監(jiān)測紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，＜30%時(shí)，必須聯(lián)合用藥。

3 護(hù)理要素

3.1 病情觀察：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測定的結(jié)果，便于掌握治療和護(hù)理的效果，并向醫(yī)生報(bào)告。

3.2 清除毒物的護(hù)理：洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留胃管，遵醫(yī)囑定時(shí)洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫(yī)生報(bào)告，以決定胃管保留時(shí)間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應(yīng)注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過，避免遺留毒物，引起病情反復(fù)。

3.3 保持呼吸道通暢：昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時(shí)吸痰，松解緊身內(nèi)外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧。

3.4 注意藥物副作用的觀察：遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。

3.5 做好生活護(hù)理并預(yù)防感染：對昏迷病人要作好口腔、皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。

3.6 加強(qiáng)心理護(hù)理：有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對服毒原因給予安慰，關(guān)心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。在做各種操作時(shí)，應(yīng)向家屬說明其必要性，以得到家屬的配合。