李仲英

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院CT室 貴州 六盤水 553001）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，由于以往對本病缺乏認識以及PE本身缺乏臨床特異性。在臨床上常發(fā)生誤診、漏診。患者死亡率達到20%～30%，但及時發(fā)現(xiàn)并得到治療死亡率可下降到8%。本文筆者探討了多層螺旋CT（MSCT）在對肺栓塞的診斷及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組全部患者為2012年05月～2013年07月來我院就診的臨床疑是肺動脈栓塞的患者16例，男性7例，女性9例；年齡52～73歲，平均年齡（63.2±3.4）歲；主要臨床表現(xiàn)突然胸悶、呼吸困難、胸痛紫紺者9例，咯血5例，無癥狀者4例；病史最長者1年2個月，最短者4.5h；7例經(jīng)下肢CTA和／或SPECT診斷有不同程度下肢靜脈血栓。

1.2 方法：采用GE Light Speed 64層螺旋CT進行檢查。病人檢查前均訓練屏氣，取仰臥位，掃描定位像，行常規(guī)胸部CT平掃后靜脈團注對比劑（碘海醇370mg／ml，80ml），速率3.5ml／s，采用對比劑自動跟蹤技術(shù)，閾值設(shè)為80Hu，從足側(cè)向頭側(cè)行肺動脈期增強掃描，掃描參數(shù)：120kV，450mA，螺距0.984∶1，轉(zhuǎn)速0.5s／r，層厚5ram，間隔5min，距陣512×512，整個掃描時間約4～8s。掃描結(jié)束后把雙期掃描獲得的數(shù)據(jù)傳至ADW4.2工作站進一步行容積再現(xiàn)（VR）、平面重建（MPR）、多平面容積重建（MPVR）等。

2 結(jié)果

16例患者共累及49處肺動脈及其分支，其中肺動脈干血栓者1例，右肺動脈血栓者15例，左肺動脈血栓者13例，葉和段肺動脈血栓者各8例，亞肺段肺動脈血栓者1例。

2.1 動脈栓塞直接征象：中心型充盈缺損者16例，血栓位于血管腔中心呈長條狀與血管腔平行，周圍有造影劑，呈“軌道征”。位于血管腔一側(cè)呈偏心性充盈缺損者9例。附壁型充盈缺損者5例，血栓與血管壁粘連，血管壁不規(guī)則。完全阻塞型充盈缺損者5例，多為肺段動脈內(nèi)栓塞。表現(xiàn)為圓形完全充盈缺損。血栓好發(fā)于大血管分叉處，并可沿血管的長軸向遠端延伸。

2.2 肺動脈栓塞間接征象：肺動脈增寬9例；局限性肺紋理稀疏7例；胸腔積液7例；有心室明顯增大者5例；支氣管動脈迂曲擴張者5例；肺梗死1例。

3 討論

3.1 肺動脈栓塞的CT表現(xiàn) 肺動脈栓塞的CT表現(xiàn)包括直接和間接征象。

（1）直接征象：（1）完全充盈缺損，肺動脈分支完全阻塞，其遠端血管無造影劑充盈，本組檢出5例。（2）中心性充盈缺損，栓子漂浮血管腔內(nèi)，周圍有造影劑環(huán)繞，長軸斷面暈軌道征，本研究應(yīng)用MPR和CPR技術(shù)解釋栓子與肺動脈長軸的關(guān)系時，本組檢出8例有“軌道征”；橫軸位斷面呈“靶征”或偏心的“靶征”；這種征象多提示急性肺動脈栓塞。及時治療栓子多能溶解。（3）附壁充盈缺損，栓子緊貼血管內(nèi)壁分布，為亞急性或慢性肺動脈栓塞表現(xiàn)，本組見到9例。

（2）間接征象：（1）馬賽克征，局限性的血管紋理分布不均或稀疏，本組有7例在肺窗能觀察到肺內(nèi)灌注的不均勻。（2）肺梗死灶形成，表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形實變，尖端與供應(yīng)的肺動脈相連，周圍為磨玻璃樣滲出，內(nèi)有時可見支氣管充氣征，本組16例均未見肺梗死CT表現(xiàn)，可能與觀察的例數(shù)少有關(guān)。也可能與支氣管代償供血有關(guān)，本組16例患者中有5例有支氣管動脈代償性擴張表現(xiàn)。（3）肺動脈高壓表現(xiàn)，本組檢出9例，表現(xiàn)為肺動脈干、左右肺動脈增寬，即中心肺動脈擴張，其周同分支纖細呈“殘根征”。（4）Westermark征，接近栓子近側(cè)肺血管增粗，而遠段肺血管紋理變細或缺如。（5）胸膜肥厚：胸腔積液。（6）右心室增大本組有5例，這與長期肺動脈高壓，右心室阻力增加所致。（7）支氣管動脈迂曲擴張：Ichiro等的研究認為急性肺栓塞后患者不會引起支氣管動脈的擴張，而慢性或再栓塞患者通常伴有支氣管動脈的擴張，本組有5例有代償性支氣管動脈擴張。如果在急性或慢性肺栓塞的臨床診斷不明確時，發(fā)現(xiàn)患者有支氣管動脈的擴張，管徑大于1.5mm，應(yīng)該考慮慢性肺栓塞的診斷。

3.2 MSCTA的優(yōu)勢：目前應(yīng)用于PE診斷的影像學方法較多，主要包括胸部平片、肺動脈造影、核磁共振、核素掃描和螺旋CT。肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，但為有創(chuàng)傷性檢查，風險較高，費用高。胸部平片其敏感性低，僅能提示臨床典型病例。其他幾種檢查方法在診斷肺栓塞病例中都有一定的局限或不足。1992年Remy－Jardin等首次報道了肺栓塞SCT掃描與肺動脈造影的對比研究。MSCTA作為無創(chuàng)性血管成像技術(shù)已逐漸成為一線的檢查手段，其主要優(yōu)勢：（1）MPR可以任意角度、任意方位地重建出肺血管的解剖結(jié)構(gòu)及病變形態(tài)，是最常用的重建方法，比橫斷面圖像易于區(qū)分是血管腔內(nèi)還是腔外改變以及評估血栓的新鮮與否，結(jié)合橫斷面圖像進行診斷；（2）MPVR采用MIP模式顯示充盈造影劑的肺動脈主干及分支的三維結(jié)構(gòu)，通過調(diào)整層厚和方位，可使病變處得到最佳的顯示。在診斷方面，要結(jié)合原始橫斷面圖像或MPR圖像確定病變的存在；（3）VR技術(shù)即三維容積再現(xiàn)技術(shù)，結(jié)合偽彩能夠反映充盈對比劑的血管三維結(jié)構(gòu)，顯示血管表面結(jié)構(gòu)，給人很強的三維立體效果，適于輔助診斷。根據(jù)文獻報道，多層螺旋CT檢查肺動脈干、肺葉和肺段動脈血栓栓塞的敏感性為86.0%～100%，特異性達92.0%～100%。

［1］ 雷振，席煥久.多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用［J］.解剖學雜志，2009，32（2）：248－249

［2］ 于芬，木合拜提·買合蘇提，劉文亞.多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用價值［J］.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2009，15（3）：246－247

［3］ 朱勇華，管雪靜，楊昆良.多層螺旋CT血管造影在肺動脈栓塞診斷中的價值［J］.中華現(xiàn)代影像學雜志，2009，6（6）：69－71