董愛霞 金 蓉 馬愛琴

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院 山東 萊蕪 271100）

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重危害人類健康，影響生活質(zhì)量的常見病，我國近年來急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率的趨勢(shì)逐漸升高。急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素與年齡、飲食、生活方式、社會(huì)因素、疾病控制等有關(guān)。幫助急性心肌梗死患者掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，并采取相應(yīng)的措施，可有效地防止病情發(fā)展、降低心肌梗死和猝死的發(fā)生率。

1 院前急救

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病后1h內(nèi)于院外猝死，死罪主要是可救治的致使性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤。顯然，AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間［1］。

一旦發(fā)生AMI，立即采取以下急救措施：①停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；②立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），每5min可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油片仍無效則應(yīng)撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。隨同救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。盡量識(shí)別AMI的高?；颊?，如有低血壓，血壓＜13.3kPa（100mmHg）；心動(dòng)過速，心率＞100次／min或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)院。目的：加強(qiáng)院前急救，為住院后的治療贏取治療時(shí)機(jī)，同時(shí)為挽救瀕死心肌的存活贏得時(shí)間。

2 AMI住院治療

AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應(yīng)迅速作出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭(zhēng)在10～20min內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄一份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30min內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開始溶栓，或在90min內(nèi)開始行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確認(rèn)為AMI時(shí)，絕不能因等等血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤灌注治療的時(shí)間。

2.1 一般治療：AMI患者來院后應(yīng)立即開始一般治療，并與其診斷同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥；臥床休息：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般

臥床休息1～3d，對(duì)病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。目的：降低心肌耗氧量，減少心肌損害；建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通；鎮(zhèn)痛：AMI時(shí)，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5min重

復(fù)1次，總量不宜超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制；一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。吸氧：AMI患者初期即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻異管吸氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥的患者，多伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣；目的：糾正因肺淤血和肺通氣／血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48h，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油5～15mg＋10%葡萄糖溶液250ml靜滴，持續(xù)滴注；阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。

2.2 再灌注治療：溶栓治療。介入治療：①直接PTCA；②補(bǔ)救性PT－CA；③溶栓治療再通者PTCA的選擇；對(duì)溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對(duì)溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10d后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。

2.3 藥物治療。硝酸酯類藥物：常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5－單硝山梨醇酯?？寡“逯委煟喊⑺酒チ趾袜缏绕ザɑ蚵冗粮窭资悄壳芭R床上常用的抗血小板藥物?？鼓委煟河衅胀ǜ嗡睾偷头肿恿扛嗡?。β受體阻滯劑。目前認(rèn)為，對(duì)于心肌梗死的治療，β受體阻滯劑的使用有極其重要的地位，在心肌梗死的治療過程中，要把心率控制在60次／min左右，以減少心肌的氧耗。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。鈣拮抗劑：不宜使用的藥物。洋地黃制劑。

2.4 積極處理并發(fā)癥：其目的為減慢心率、降低心肌收縮力、降壓從而降低心肌耗氧量，另可防治心律失常，抑制血小板聚集。

3 系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)

3.1 健康教育：由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成急性心肌梗死健康教育小組，健康教育小組根據(jù)患者的社會(huì)及家庭情況，制訂干預(yù)計(jì)劃和內(nèi)容，明確干預(yù)目的，使患者及時(shí)了解自己的病情；實(shí)施系統(tǒng)性健康教育，根據(jù)急性心肌梗死心絞痛具有可干預(yù)性、可預(yù)防性等特點(diǎn)，注重體現(xiàn)以人為中心的整體護(hù)理思想，制訂教育計(jì)劃，根據(jù)不同的患者設(shè)計(jì)出個(gè)性化的健康指導(dǎo)、預(yù)防保健內(nèi)容。教育內(nèi)容包括與急性心肌梗死心絞痛的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，飲食原則、運(yùn)動(dòng)方式的選擇、預(yù)防措施及其重要性。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬講解相關(guān)知識(shí)，每天20～30min，并解答患者及其家屬的有關(guān)問題，讓患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)生活方式和生活習(xí)慣對(duì)該病的影響。

3.2 心理護(hù)理：在做好疾病有關(guān)知識(shí)介紹的基礎(chǔ)上耐心聽取患者訴說，與家屬配合給患者以關(guān)心、支持及鼓勵(lì)，并根據(jù)患者心理特點(diǎn)做好心理護(hù)理，盡量解除患者的心理壓力，幫助患者較好地應(yīng)對(duì)疾病過程中出現(xiàn)的各種心理社會(huì)問題，增強(qiáng)適應(yīng)能力。

3.3 放松療法：每天早晚做深呼吸運(yùn)動(dòng)，每次10min，以擴(kuò)大肺活量，增加血氧含量，鼓勵(lì)患者根據(jù)個(gè)人喜好選擇合適的音樂曲目定時(shí)欣賞。

3.4 用藥指導(dǎo)：告知患者用藥常識(shí)和注意事項(xiàng)，在住院期問如何配合以利康復(fù)，如何尋求醫(yī)生和護(hù)士的幫助，出院后隨身攜帶硝酸甘油片及救心丸，提高防治疾病效果。

4 小結(jié)

心血管疾病死亡率已躍居首位，而急性心肌梗死是最常見的心血管疾病之一。有研究證明，心血管系統(tǒng)功能在人體中最易受精神因素的影響，因而有關(guān)心血管疾病與心理社會(huì)因素的相互關(guān)系早已引起了人們的關(guān)注［2］。有研究證明［3］，行為模式、應(yīng)激、情緒等因素與急性心肌梗死的發(fā)生有很大關(guān)系。急性心肌梗死患者心理反應(yīng)是極其復(fù)雜的，常合并有焦慮、抑郁等情緒障礙，產(chǎn)生的原因可能與疾病所致的身心痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持程度、患者對(duì)疾病缺乏信心及擔(dān)心病情惡化、復(fù)發(fā)等有關(guān)。

在實(shí)施心理干預(yù)中應(yīng)注意：①做好心理溝通。通過語言交流，了解患者的需要，從而采取相應(yīng)措施進(jìn)行開導(dǎo)和幫助；用表情、眼神、姿勢(shì)、動(dòng)作等進(jìn)行交流。后者對(duì)于醫(yī)護(hù)人員更為重要，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的言行都對(duì)患者有較大的影響。②理解與支持。心身疾病大多為慢性疾病，病情波動(dòng)性大，患者顧慮多，特別希望得到醫(yī)護(hù)人員和親屬的理解。因此，心理護(hù)理不能只停留在幫助解除不良心理，更重要是能理解其痛苦與煩惱、顧慮，用同情心去幫助、支持他們，使其改善心境。③體貼和幫助。心身疾病患者通常表現(xiàn)出心理應(yīng)激水平較低，依靠單純的說理方法難以奏效。一旦出現(xiàn)心理問題時(shí)，醫(yī)護(hù)人員特別是親屬應(yīng)了解患者內(nèi)心矛盾，幫助其解決實(shí)際困難，消除后顧之憂才能解除心理問題。幫助急性心肌梗死患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，可以增加患者對(duì)治療護(hù)理的順應(yīng)性。急性心肌梗死患者不可避免地面臨身體、經(jīng)濟(jì)、心理等方面壓力，護(hù)理人員應(yīng)設(shè)法使患者努力積極應(yīng)對(duì)，避免消極應(yīng)對(duì)，努力提高患者的行為能力，在患者不能提供自理需要時(shí)確定患者的活動(dòng)，并參與患者的活動(dòng)，幫助患者提高自我護(hù)理能力。

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)可改善急性心肌梗死患者的負(fù)性情緒，進(jìn)而降低心絞痛的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］沈衛(wèi)峰.心血管疾病新理論新技術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.4（5）：46－47

［2］陳灝珠（譯）.心臟病學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.38－40

［3］毛煥元，楊心田.心臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.125－126