羅小榮 賴國林

隨著日益發(fā)達(dá)的交通運(yùn)輸，高能量的暴力造成的損傷也日益增多，同時(shí)伴有皮膚及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷或傷口皮膚軟組織壞死的脛腓骨骨折在實(shí)際工作中較常見，臨床處理上比較棘手，并發(fā)癥多，若處理不當(dāng)，感染和骨不連的發(fā)生率較高。自2010年3月-2012年10月，采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移治療脛腓骨骨折并骨外露36例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男26例，女10例，年齡最小20歲，最大62歲。平均年齡36.5歲，急診脛腓骨開放性骨折合并皮膚、軟組織缺損20例；脛腓骨骨折術(shù)后出現(xiàn)骨外露，鋼板外露16例。應(yīng)用外固定架外固定22例，結(jié)合有限內(nèi)固定6例(單枚螺釘或克氏針)。應(yīng)用鋼板行內(nèi)固定14例。骨折部位：脛骨中上段6例，中下段30例。

1.2 治療方法 對(duì)于急診脛腓骨開放性骨折，待麻醉成功后進(jìn)行清創(chuàng)止血(對(duì)有合并休克、皮臟損傷、顱臟損傷的病人應(yīng)先搶救，等待患者生命體征平穩(wěn)情況允許再進(jìn)行)。用雙氧水浸泡，大量生理鹽水沖洗，再用碘伏液反復(fù)沖洗傷口。徹底清除失活污染的組織、血腫及異物。整復(fù)骨折至較為理想的復(fù)位狀態(tài)，根據(jù)不同部位、不同類型骨折，選用“T”型或線型外固定器，在脛骨前皮側(cè)選擇進(jìn)釘處。若為靠近關(guān)節(jié)處骨折應(yīng)在“C”型臂機(jī)透視下鉆釘，以防固定釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等，裝上外固定架，保持骨折端良好對(duì)位對(duì)線，可根據(jù)骨折類型、骨折端的穩(wěn)定性考慮選擇克氏針、鋼絲或1～2枚螺釘?shù)仍诓贿M(jìn)一步破壞骨折端周圍血運(yùn)的情況下，給予有限內(nèi)固定，增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性(對(duì)于脛腓骨骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，骨外露患者在進(jìn)行皮瓣手術(shù)前應(yīng)徹底清創(chuàng)，清除失活組織及壞死痂皮，刮除炎性肉芽組織)。

骨折固定后，根據(jù)骨外露的位置、皮膚軟組織缺損的部位和大小來選擇相應(yīng)的皮瓣。一般選擇創(chuàng)面內(nèi)側(cè)或外側(cè)筋膜皮瓣，用紗布作模形剪出皮膚缺損創(chuàng)面大小及形狀，皮瓣蒂應(yīng)位于肢體近端，長寬比為1:1.5，皮瓣厚度應(yīng)深至深筋膜，應(yīng)在無張力下轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面邊緣縫合，供皮區(qū)創(chuàng)面可采用二期縫合或采用游離植皮的方法來消滅創(chuàng)面。如采用推進(jìn)皮瓣應(yīng)在缺損創(chuàng)面兩側(cè)作足夠長的縱行切口，深達(dá)深筋膜，然后向皮膚缺損創(chuàng)面推進(jìn)在無張力下縫合，供皮區(qū)采用游離植皮方法修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后常規(guī)行防治感染治療，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)張血管藥效，抬高患肢，加強(qiáng)換藥。

2 結(jié)果

36例患者均得到隨訪，最短6個(gè)月，最長24個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后傷口一期復(fù)合29例，占81%；延遲愈合7例，占19%；平均住院時(shí)間為22d。膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能均得到較好恢復(fù)，療效滿意，本組病人2例出現(xiàn)外固定器釘?shù)栏腥荆?jīng)加強(qiáng)換藥等處理后治愈，無1例出現(xiàn)深部感染及出現(xiàn)皮瓣壞死。骨折愈合最短4個(gè)月，最長11個(gè)月，平均6.5個(gè)月。

3 討論

脛腓骨開放性骨折合并皮膚軟組織缺損骨外露以及脛腓骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死骨外露在工作中較為多見，怎么來處理消滅創(chuàng)面在臨床上一直是比較棘手的問題，治療方法也各不相同，由于骨端外露，很容易引起骨折延遲愈合或不愈合、骨髓炎等，如果處理不當(dāng)，致殘率很高。骨折的治療圍繞著“整復(fù)、固定、功能鍛煉”三大原則演變進(jìn)展，其核心是固定，內(nèi)固定器材發(fā)展更新較快。但是近年來，骨外固定器廣泛應(yīng)用于臨床、技術(shù)日趨完善，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)局部的血運(yùn)破壞極少。對(duì)于脛腓骨開放性骨折的固定，雖然有鋼板、髓內(nèi)釘?shù)绕す潭ㄖ委煶晒Φ牟±齕1]，但由于使用內(nèi)固定材料必然會(huì)加重骨折端血運(yùn)的破壞，從而影響骨折的愈合，一旦合并感染皮膚壞死、骨外露，由于異物排斥反應(yīng)，患肢創(chuàng)面的處理難度大。目前臨床上對(duì)于合并有皮膚軟組織損傷的開放性脛腓骨骨折，或存在著感染的骨折選用外固器進(jìn)行早期治療是一種首選，已得到廣大學(xué)者的共識(shí)。使用外固定器，對(duì)骨折端的血運(yùn)破壞極小，對(duì)不穩(wěn)定的骨折可根據(jù)需要加用有限內(nèi)固定，使用外固器治療術(shù)后觀察傷轉(zhuǎn)移皮瓣的血運(yùn)和整個(gè)傷肢的情況及換藥較為方便；患肢可早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于改善肢體的血運(yùn)、消腫止痛，加速骨折愈合，避免骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮的發(fā)生，大大降低了關(guān)節(jié)僵硬肢體殘疾的發(fā)生率；另外外固定器也可對(duì)本病作長期治療而不需使用皮固定。

脛腓骨前皮側(cè)無肌肉，僅有皮膚和筋膜，高能量的外傷造成脛腓骨骨折時(shí)很容易引起骨折呈開放，同時(shí)常合并有小腿的皮膚、軟組織的損傷，清創(chuàng)時(shí)在去除了失活及污染的組織后傷口常常無法直接縫合，即使勉強(qiáng)縫合由于張力大皮膚緣容易壞死，傷口出現(xiàn)感染等，從而造成骨折露，如果骨質(zhì)外露得不到及時(shí)、有效妥善處理，可造成骨質(zhì)干燥壞死、骨不連，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。Richards等[2]的研究表明，當(dāng)脛腓骨骨折端被缺血的組織覆蓋時(shí)，骨折愈合時(shí)間明顯延長。直到骨折折周圍組織恢復(fù)供血，骨折逐漸開始愈合，皮瓣有改善創(chuàng)傷部位的血供、促進(jìn)創(chuàng)面愈合及促進(jìn)骨折愈合的功能。另外皮瓣還有很強(qiáng)的抗感染和保護(hù)作用。所以我們在臨床實(shí)際工作中對(duì)脛腓骨開放骨折并骨骨外露及脛腓骨折術(shù)后出現(xiàn)骨外露的患者采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移來消滅缺損創(chuàng)面取得了滿意療效，起到了保護(hù)骨質(zhì)、預(yù)防感染、促進(jìn)骨折愈合的作用。

20世紀(jì)70年代以來，皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，在修復(fù)外科領(lǐng)域中得到了令人矚目的發(fā)展，為解決脛腓骨骨折的骨外露提供了一種較好的治療方法。在小腿皮膚、軟組織缺損中選擇皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面的方法很多[3]，有局部轉(zhuǎn)移皮瓣、血管帶蒂或游離皮瓣、肌皮瓣，各類皮片移植，在選擇上應(yīng)遵循以次要組織修復(fù)重要組織；先分支血管后主干血管；先簡后繁先近后遠(yuǎn)，重視供區(qū)美觀和功能保存的原則[4]，能選用局部轉(zhuǎn)移皮瓣者應(yīng)盡量采用局部皮瓣。由于每個(gè)病人的傷情各不相同，術(shù)中應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化選擇及操作，依據(jù)皮膚及軟組織缺損部位、范圍、有無合并感染及患者血管損傷情況而定。

旋轉(zhuǎn)皮瓣是在骨外露的外緣作一局部皮瓣，按照順時(shí)針或逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)一定角度后，轉(zhuǎn)移至缺損部位以達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的效果。在進(jìn)行皮瓣手術(shù)時(shí)應(yīng)注意皮瓣不能有張力，旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)盡量≤45°，皮瓣蒂部在近端，遠(yuǎn)端需超過骨外露遠(yuǎn)端2～3cm為妥，局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)損傷小，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，操作相對(duì)簡單，皮瓣壞死率低。在急性炎癥期應(yīng)避免進(jìn)行皮瓣手術(shù)，這是應(yīng)用皮瓣手術(shù)治療骨外露的重要原則[5]，加強(qiáng)感染控制是保證轉(zhuǎn)移皮瓣存活的重要條件，皮瓣手術(shù)的成敗與所選擇的時(shí)機(jī)有直接關(guān)系。術(shù)中清創(chuàng)應(yīng)徹底，對(duì)于Ⅰ期皮瓣手術(shù)患者徹底清創(chuàng)后，力求骨折功能復(fù)位。切忌一味追求良好的解剖復(fù)位，盡量減少一些破壞局部血運(yùn)的操作。術(shù)后抬高患肢，避免使用止血藥，可進(jìn)行解痙、抗凝治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)。如果室溫較低，可采取保暖措施，如采用局部烤燈，防止血管危象發(fā)生，常規(guī)放置引流，如出現(xiàn)皮瓣下積血應(yīng)及時(shí)處理[6]。

綜上所述，應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移是治療小腿皮膚軟組織缺損，骨外露較為理想的方法，具有操作簡便易行，損傷小、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)行推廣。

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